特邀嘉宾
封志纯：北京军区总医院附属八一儿童医院院长
张力丹：北京积水潭医院创伤骨科副主任医师
孔晴宇：首都医科大学附属北京安贞医院医务处副处长
丛亚丽：北京大学医学部医学伦理学教授
梁立智：中国社会科学院研究生院博士
一次，张医生接诊一位感冒患者，开了常用的抗生素。但患者拿着处方看了又看，用难以捉摸的语气问张医生：“这药效果怎么样？副作用很大吧？价格不便宜吧？”经常回答这些问题，张医生烦了。后来，张医生从同事那里学了一招：再遇到类似患者，直接反问：“那你说开什么药吧！”
不久前，张医生从媒体上得知，据中国医院协会“知情同意书改革”课题组相关负责人介绍，今后医院的知情同意书将有更规范的“统一文本”了。在风险告知后，还单独留出对等的两个选择栏——“手术操作志愿申请及授权委托声明”和“手术操作拒绝声明”。
张医生有点担心，在医患关系紧张的现实下，知情同意统一文本会不会进一步“放大”病人的权利，从而挫伤医生的积极性呢？
那么，究竟该如何看待患者的“知情”与“同意”？患者该如何行使自己的权利？新的“统一文本”是否能促进疾病诊治中的医患良性互动？让我们一起听听嘉宾的看法。
应让患者真“知情”、真“同意”
梁立智：知情同意书统一文本有其进步意义。有了标准化版本，患者至少就享有了形式上平等的知情同意权。但同时，我们也应搞清楚知情同意的目的。是为了获得“同意”或“拒绝”的签字吗？是为了所谓的明哲保身吗？作为医护人员，我们应认识到，让患者真正理解文本中的内容，并在理解的基础上作出行为选择，才是知情同意书的真谛。
丛亚丽：知情同意的目的在于让患者理解将要在他身上发生什么，比如要做什么检查项目、目前有哪些可供选择的方法、各自有什么风险和好处、医生推荐的方案是什么、为什么推荐这个方案等。
在医学伦理学教学中，我常常会遇到来自学生们的关于知情同意的问题。比如学生们都知道，知情同意书和签字并不是法律上免责的依据，但在法律上这又是必须做的。于是，学生们会很失望：“既然没有法律意义，我们做它干什么？”这里体现的就是知情同意的形式与本质之间的统一问题，说明现实中医方仍然想把知情同意书作为免责的手段，并未真正理解医疗服务的性质和内在的风险。缺了知情同意书的形式，医疗活动就无法继续进行；而缺了知情同意书的本质，就会造成患者及家属对治疗的不理解和不配合。
孔晴宇：由于我国地域广阔，各地医疗水平、工作习惯差距较大，不同医院知情同意书的格式、内容有很大的差别，确实存在某些让病人及家属无法理解的内容。疾病的特点无法理解，治疗方案也就无从选择，做手术有什么危险、不做手术有什么后果也没有详细介绍。这样，一旦出现不理想的诊疗结果，双方冲突往往一触即发。实际上，西方发达国家医院的知情同意书内容是详实的。从疾病的定义、不同治疗方案的优缺点，到每种术后并发症的发生情况，甚至有些手术操作的具体步骤都有所描述。
不能将病人的权利与医生的权威看做一个矛盾
封志纯： 我曾在报纸上看到过这样一个例子：一位年轻患者在医生给出三叉神经痛的诊断后，高兴地表示自己通过网络查询已经得到了这一诊断，并已按照网友指点口服了半年的卡马西平。现在，他出现了面部阵发电击样痛和牙痛等症状。医生告诉他需要做一个头部磁共振以作病因诊断，做一个血常规以排除卡马西平的副作用，结果患者在拒绝检查的知情同意书上签字走了，说是要先上网看看别人怎么说。
类似这样“挑战医生”的事情我们在临床经常能碰到。值得一提的是，临床医学毕竟是一门科学，而人的每一种疾病从理论到临床表现都是错综复杂的。从医生的成长来看，我们都在大学经历了5到6年的本科学习，加上硕士、博士研究生阶段，需要长达10多年的攻读，毕业后至少要有5年的临床实践，才能具备独立处置一般病人的能力；要有10年以上的临床实践，才能具备处置较为复杂病人的能力。以此观之，患者仅凭看科普书或浏览网页就想把握住病情，显然是不现实的。
张力丹：在门诊，患者列一张相关疾病的问题清单考问医生是比较常见的现象。虽然这会增加医生的工作量，但医生应理解并给予解答。无论患者从何种渠道获得的认识，医生都应尊重患者的选择。医生只能加以解释疏导，不应用自己的专业知识代替患者进行选择，也承担不了这样的责任。
丛亚丽：不能将病人的权利与医生的权威看做一个矛盾。病人权利大了，医生的工作积极性就会被挫伤吗？这样我就要怀疑医生的积极性是什么积极性，是为病人服务的积极性，还是图工作方便的积极性？患者的权利，包括知情同意的权利该如何行使，是由患者自己决定的。至于是否上网查资料、看书，以决定做不做检查或治疗，也是他行使权利的内容之一。现在的问题是，一些患者可能不相信眼前的医生——他的专业水平是否胜任，背后是否有经济驱动等。
梁立智：一切医疗行为的后果都要由患者用身心来承受，所以患者有权参与到自己诊疗方案的制订中，有权拒绝或接受某些医疗行为。如果认为新的知情同意书会进一步“放大”患者的权利，显然是把新知情同意书作为“因”，把患者的权利“放大”作为“果”。其实，患者权利的“放大”是社会文明进步的结果之一。正是为了更好地尊重患者的权利，才有了新的知情同意书的问世。所以，新的知情同意书是“果”不是“因”。
孔晴宇：一般情况下，患者及家属通过各种渠道得到的相关信息，也是要与医院进行沟通和协商的。毕竟医院、医生是诊治疾病的权威机构和专家。如果极少数人盲目自信，强行要求或拒绝某些治疗方案，也会在知情同意书上有所体现。所以，患者还会慎重考虑。新知情同意书的实施，对医生工作提出了更高的要求，即要求医生考虑得更全面，分析得更具体。在原则问题上，医生不会明知不对，还按患者的错误要求办。
改善医患关系不能仅靠一份知情同意书
梁立智：患者知情同意权的实现应建立在医患共同参与的基础上，因此需要医患之间进行充分的沟通交流。患者就诊时应尽可能地把自己的需求告诉医生，医生应结合患者的需求来权衡如何为患者制订最优的诊疗方案，这是一种建立在医患信任基础上的最佳诊疗行为。但是，如果医患之间不信任，就很难实现这种合作关系。比如患者自己上网查资料、随身携带录音设备等，这些本来不应该出现的现象，很可能导致某些医生消极对待，听任患者指挥，将错就错。患者的病情被延误，医生的医术和医德被质疑，最终导致医患两败俱伤。
丛亚丽： 过去，在医生为病人做主的时代，知情同意有的多是形式，缺少内容，但并不意味着一定有法律纠纷，因为医患信任尚存。现在，知情同意的形式和内容都有了，但我们却面临越来越多的法律纠纷，这是因为医患信任度在降低。
张力丹：改善医患关系不是靠一份知情同意书就能解决的，关键是医生的职业态度和患者对医生的信任态度。媒体也应在调节医患关系上起到积极作用。
封志纯：医患关系的恶化，对医生和患者都是伤害。而建立和谐的医患关系，需要双方以及社会的共同努力。社会医疗保障制度的合理化是根本，医疗行为的规范和沟通技巧的改进是关键，患者和家属以及社会对医疗行为高科学技术以及高风险属性的认同和理解也必不可少。 （本报实习记者甘贝贝采访整理）
读者朋友：
在实际履行知情同意的过程中，您有过困惑吗？您对患者说过“你是医生还是我是医生”这样的话吗？您是怎么看待知情同意书统一文本的？对于上述嘉宾的看法，您是否认同？ |
