【摘要】 青光眼是进行性视网膜神经节细胞(retinal ganglion cells，RGCs)丢失引起视神经乳头及视野特征性改变的一组疾病，最终将导致不可逆视功能损害。早期诊断是疾病早期治疗使进行性视功能损害停止或延缓的关键。近年来出现的视神经结构检查及视神经功能检查方法与传统视野检查相比，可提高原发性开角型青光眼(primary open angle glaucoma，POAG)的早期诊断率。不同检查的联合应用可提高诊断的敏感性，在临床应用中可以根据敏感度及特异度的要求来选择相应的结构或功能检查方法。
【关键词】 原发性开角型青光眼;早期诊断;视神经结构检查;视功能检查
Early diagnosis of primary open angle glaucoma
Wei Jia, ShiSheng Zhang, Ling Wang
Foundation item:Supported by Shanghai Leading Academic Discipline Project(No.S30205)
Department of Ophthalmology, Ruijin Hospital Affiliated to Medical College of Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200025, China
Abstract
Glaucoma is characterized by a progressive loss of retinal ganglion cells producing characteristic optic nerve head and visual field defects, which may eventually develop into irreversible visual functional defects. Early diagnosis is the key to treating the disease at an early stage to stop or delay the progression of visual functional defects. New technologies, including optic nerve and nerve fiber layer structural tests and visual functional tests, increased the diagnosis rate of primary open angle glaucoma at an early stage with comparion the classical standard automated perimetry. A combination of parameters from structural tests and functional tests can improve the sensitivity of glaucoma detection. The sensitivity and specificity desired for a particular clinical application will determine the selection of the particular diagnostic tests.
KEYWORDS: primary open angle glaucoma; early diagnosis; optic nerve structural tests; visual functional tests
0引言
青光眼是一组以进行性视网膜神经节细胞(retinal ganglion cells，RGCs)及其轴突的丢失为特征的不可逆性视神经病变，临床表现为视盘及视野的特征性改变[1]。目前对于青光眼的研究有以下3点共识：青光眼的早期诊断及病程进展的监测是眼科医师当前面临的主要挑战;结构与功能的检查对于青光眼的早期诊断及随访都是相当重要的;在视野缺损发现之前可能已经出现明显的RGCs的损害。原发性开角型青光眼(primary open angle glaucoma，POAG)因无明显自觉症状，不易被早期发现，因此对其的早期诊断显得尤为重要。我们就近年来常用的青光眼诊断与随访的结构及功能检查方法在POAG早期诊断中的应用作一综述。
1 视神经功能检查
1.1 特殊视野检查 标准自动视野检查(standard automated perimetry，SAP)，即白白视野或W/W视野(whiteonwhite perimetry)长期以来被认为是开角型青光眼诊断与随访的金标准。然而，SAP检查对于RGCs的类型是非选择性的，RGCs的接受范围有相当一部分是重叠的，正因为这一重叠特征，非选择性的视野检查不易于发现RGCs的早期损害[2]。目前研究表明倍频视野检查(frequency doubling technology perimetry，FDT)及蓝黄视野检查(shortwavelength automated perimetry，SWAP)可以对特定的RGCs进行选择性地检查，在开角型青光眼的早期诊断中较SAP更为敏感，FDT与SWAP可能比SAP更早的发现青光眼性视野缺损[3]。
1.1.1 FDT FDT是一种对能特异性感受“倍频现象”的RGCs亚群M细胞的分离检测的视野检查[2]。在以往的研究中发现M细胞在慢性青光眼损害中受到选择性的损伤[4]，FDT对于M细胞功能的选择性的检测可以有效的发现早期青光眼损害。FDT可预测SAP发生视野缺损的可能性。Medeiros等[2]对105例可疑青光眼(眼压>23mmHg或眼底检查见青光眼性视盘改变，但SAP视野检查均正常)进行了为期4a的随访。对SAP视野检查及FDT视野检查的基本参数进行相关统计分析。结果，17例(16%)在随访过程中发生了可重复性的SAP视野异常，这17例中的59%在发现SAP视野异常之前已存在可重复性的FDT视野异常，并且SAP视野所测得的缺损部位与先前FDT所得相一致。提示可疑青光眼患者FDT检测出的功能异常可能预示未来的SAP视野缺损的发生及其发生部位。Kogure等[4]对42例(80眼)青光眼患者进行了为期4a的视野随访(29眼为正常眼压性青光眼，8眼可疑正常眼压性青光眼，35眼原发性开角型青光眼，8眼高眼压症)，所有患者均接受SAP及FDT检查。结果，其中4%SAP及FDT均正常的患者在4a后出现了暗点，20.8%FDT有暗点但SAP正常者在第3a出现了暗点。FDT异常者发生SAP异常的相关危险系数为5.6。表明FDT异常者在未来发生SAP异常的可能性会增加。Kim等[5]对SAP与FDT检查均正常者及SAP正常但FDT有异常者，分别行OCT检查视网膜神经纤维层(retinal nerve fiber layer，RNFL)厚度，发现SAP正常但FDT检查有视野缺损者，可有RNFL明显变薄，可能预示有青光眼性视神经损伤，提示FDT是青光眼早期诊断的有利工具。
1.1.2 SWAP SWAP是一种将色觉检查和视野检查相结合的视野检查法，以蓝色光为刺激光，黄色光为背景光来进行视网膜光敏感度的检测[3]。选择性激活短波(蓝光)敏感的视锥细胞，通过对这类在早期青光眼病变中较易受损的细胞功能的检测来发现早期青光眼性视野缺损。SWAP与SAP的检查结果有很好的一致性，能够比SAP更早地检查出视野缺损，且在SWAP检查中发现的视野缺损较SAP检查中所发现的更深更大。Chiselita 等[6]对可疑青光眼或早期青光眼患者进行了SWAP及SAP检查。分析结果显示，两种检查方法所测得的平均缺损(mean defect，MD)及图形标准偏差(pattern standard deviation，PSD)值呈高度相关性，且在POAG患者中相关性更好。10.1%的SAP检查正常者在SWAP检查中发现视野缺损，其中18.7%的正常者在SWAP中发现的视野缺损要比SAP检查所示要更大更深。Qi等[7]也对早期POAG患者者及正常者进行了SAP及SWAP检查。结果显示SAP检查所得的平均视敏度(mean sensitivity，MS)要显著高于SWAP(t=3.45，P<0.01)，而显示在SWAP中的缺损点为SAP中的2.6倍，差别有显著性(χ2=226.72，P<0.01)。在早期POAG组，87%的患者显示SWAP异常，而67%的患者显示SAP异常。Su等[8]对可疑青光眼者的研究也发现SWAP测得的MD值显著高于SAP(6.55 dB vs 2.69dB)，SWAP测得的PSD值也显著高于SAP(3.49dB vs 2.40dB)。
1.2电生理检查 视野检查作为一种主观心理物理学检查方法，存在一定的学习效应。而视觉电生理检查作为一种客观检查，可对视功能进行客观评价，为青光眼的视功能改变提供客观依据。
1.2.1视觉诱发电位 视觉诱发电位(visual evoked potential，VEP)是视网膜感光细胞受到刺激后产生的电活动经中间神经元传导到皮层的视觉中枢后引起的电位变化，反映从视神经节细胞经视路到视皮质的神经传递过程。多焦视觉诱发电位(multifocal VEP，mfVEP)将视网膜分为许多小区，可以提取每一个小区的VEP。青光眼病变所致RGCs受损使得向视觉中枢传递的视觉信息量减少，从而导致mfVEP的信号减弱，振幅降低[9]。mfVEP可以客观地检测青光眼性视功能损害。刘妍等[9]对22例(41眼)正常者及22例青光眼患者(41眼)进行了mfVEP检查，并将所得的结果取反应振幅的信噪比值(signaltonoise ratio，SNR)，逐一刺激单位进行比较。结果显示青光眼组整个视野的SNR显著低于正常组，尤其是在上半视野具有显著差异的单元更多。将青光眼组以视野检查分为轻、中、重组与正常组进行比较后发现，随着视野损害的加重，mfVEP的损害也相应加重。Thienprasiddhi等[10]曾经对可疑青光眼、高眼压症及正常者分别进行mfVEP检查，所有受试者SAP检查均在正常范围内，可疑青光眼组有青光眼视盘改变且眼压正常，高眼压症组无青光眼视盘改变且眼压高于22mmHg。结果发现正常组中有4%显示mfVEP异常，可疑青光眼组20%异常，高眼压症组16%异常，在正常组与可疑青光眼组之间有显著差别。提示mfVEP可发现部分SAP视野检查正常但具有青光眼性视盘改变者的视功能损害，可以在SAP视野缺损发现之前发现更早期的青光眼性视功能损害。
1.2.2多焦视网膜电图 多焦视网膜电图(multifocal electroretinogram，mERG)用m序列控制伪随机刺激方法，达到同时分别刺激视网膜多个不同部位，用一个常规电极记录多个不同部位的混合反应信号，再用计算机做快速Walsh变换，将对应于各部位的波形分离提取，并使视网膜各部位的反应振幅构成立体地形图，从而可定量和直观评价视网膜功能[11]。潘爱珠等[12]对正常眼及早期POAG分别进行mERG检查，记录一阶Kernel反应(FOK)和二阶Kerne反应(SOK)的P1，N1的振幅和峰时。结果发现早期POAG组SOK四象限以及总合反应的P1波振幅密度比正常对照组显著降低，N1波振幅密度轻度降低，SOK的N1，P1波潜峰时在早期POAG组与正常组的差异有显著性。提示mERG是诊断POAG的敏感方法，可以为早期POAG诊断提供有利依据。
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