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2.2.7结膜切除羊膜移植术
新月形切除松弛结膜后，剪取适当大小的新鲜羊膜组织片，上皮面朝上覆盖于创面，以100缝线将羊膜与结膜缝合固定。手术后3wk拆线。术后第1d术眼开始用含有皮质类固醇激素的抗生素眼液1～2wk。其治疗基础是基于结膜松弛症炎症反应理论:以细胞外基质过度降解为基础，伴有泪液清除延迟。这反过来导致泪液中降解酶的堆积，这种慢性炎症反应最终导致结膜松弛或结膜松弛症。羊膜的抗炎特性让我们能直接针对结膜松弛症的病因进行干预[11]。优点：本手术方法适用于结膜松弛较重，松弛结膜切除过多的患者，手术后6mo有效率为60.0%。缺点：该手术后患者结膜反应持续时间较其他手术长[6]。
2.2.8纤维蛋白胶在结膜松弛症手术中的应用
目前结膜松弛症手术普遍是在术中切除结膜后采用缝线缝合。但这种缝线缝合的方法可能会增加炎症反应、感染的风险并产生术后异物感等不适[12,13]。加拿大Elliott Brodbaker等[14]发现在结膜松弛症的手术中使用纤维蛋白胶是封闭切口的好方法。这种纤维蛋白胶(Tisseel Kit VH)含有ⅩⅢ因子、纤维蛋白原、凝血酶及氯化钙等，这些物质结合在一起能使纤维蛋白原转化为纤维蛋白并交错结合成凝块，凝集的过程只需要1～2min，因此在手术过程中必须迅速的将Tisseel涂在需要的部位。这种胶形成的平面平坦光滑，且利于上皮生长。所以，纤维蛋白胶的使用对医生及患者来说都是有益的，它闭合伤口的效果与缝线缝合相同，但是能缩短手术时间，且降低炎症反应、感染风险及减轻术后的不适感。当然，虽然纤维蛋白胶被证实是非常安全的，但是也不能排除一些副作用。例如，因其是一种血液制品，所以不能避免有血液传播性疾病抗原的存在，目前能够用PCR技术检测到免疫缺陷病毒1，乙肝及丙肝的抗原，不过目前尚未出现因使用纤维蛋白胶而导致血液传播性疾病感染的报道。此外，纤维蛋白胶中牛源性的成分可能会引起过敏反应，因此对牛产品过敏的患者则不能使用。近几年，国外文献中以在羊膜移植术治疗结膜松弛症中应用纤维蛋白胶的报道最多，其手术步骤为：先以现配的1/1000肾上腺素滴眼止血，以20g/L利多卡因凝胶滴眼进行麻醉。自角膜缘后1～2mm新月形切除松弛结膜，若存在睑裂斑，则延长切口一并切除，以70可吸收线于6∶00位角膜缘后2mm处做一牵引线，以牵拉眼球向上转，修剪变薄的结膜。将冷藏保存的羊膜基质面向下敷于巩膜上。应用纤维蛋白胶前，将其中一半羊膜反折到另一半羊膜上以暴露其基质面，先在巩膜表面涂上凝血酶溶液，而羊膜基质面则涂上纤维蛋白原，接着将羊膜翻回覆盖到巩膜上，并以肌钩将羊膜下的纤维蛋白胶涂布均匀。以同样的步骤完成另一半羊膜，最后修剪多余的羊膜和纤维蛋白胶与结膜平齐[15]。在这些报道中，用纤维蛋白胶代替缝线可以缩短手术时间，增加术后舒适感及方便护理，同时也可以避免缝线缝合相关的并发症(这一优点已体现在其他各种眼科手术中)。过去用缝线缝合的羊膜移植术治疗结膜松弛症，受体结膜局部炎症、瘢痕形成及缝线诱导的肉芽肿发生率在47眼中分别为13%，11%和2%，而用纤维蛋白胶后，仅在近穹窿侧的羊膜边缘局部炎症的有相同的发生率。
2.2.9上方结膜松弛症的手术治疗
虽然结膜松弛症普遍多发于下睑缘颞侧结膜，但其仍可波及下睑缘中部、鼻侧乃至上方球结膜，引起类似上缘角膜结膜炎的情况。近期Yokoi等[16]报道了结膜松弛症及上缘角膜结膜炎的联系，虽然这一联系的病理学意义尚不清楚。上方结膜松弛症术前有着类上缘角膜结膜炎的临床特征，并且所有的患者术中都可观察到分解的Tenon囊。结膜松弛症可以由裂隙灯检查中向上方球结膜推按上眼睑观察结膜皱褶的形成，以及在术中用镊子形成“帐篷”现象以进一步证实。某些患者可有眼痛及畏光，而这在下方结膜松弛症患者中并不常见。与目前报道的下方结膜松弛症相比，上方结膜松弛症患者较早出现眼痛及睁眼困难。Kheirkhah等[17]对12例17眼难治性上方结膜松驰症患者，在切除松驰结膜并修剪残留的松驰Tenon囊后，分别运用纤维蛋白胶(A组，6例9眼)或100尼龙线(B组，6例8眼)将冷藏保存的着膜固定于巩膜的移植术，以实现结膜与其下巩膜的粘合，从而加固Tenon囊。术后平均随访3.7±1.9mo，所有术眼均实现了结膜表面的光滑，无结膜松弛症的体征。其中9眼(52.9%)为症状完全缓解，8眼(47.1%)为显著缓解。随访中无一例手术相关的并发症发生。此手术对上方结膜松弛症患眼减轻症状及体征均有效。而在存在上方结膜松弛症的上缘角膜结膜炎患眼中，Yokoi等也建议以靠近并到达四氯四碘荧光素着色区末端的新月形结膜切口切除结膜。随着国内眼科医生对结膜松弛症的认识加深，其治疗方法也会不断更新与发展，但在选择治疗方法的时候，医生应该衡量各种方法的利弊与适应证，以达到最好的治疗效果，尽量减少患者的痛苦。并且在不断的深入研究中找寻结膜松弛症的发病机制，从根本上预防及治疗结膜松弛症。
【参考文献】
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4刘红.新月形切除术治疗老年结膜松弛症.山东医药 2007;47(20):6768
5胡浩，胡德富.中西医结合治疗老年结膜松弛症.中国中医眼科杂志 2008;18(5):286287
6许琰，张兴儒.四种术式治疗结膜松弛症疗效观察.眼视光学杂志 2003;5(3):178180
7张兴儒，李青松，许琰.结膜松弛症手术治疗远期疗效观察.眼外伤职业眼病杂志 2004;26(10):683685
8胡超雄，杜庆生，何夏怡.结膜切除联合结膜巩膜固定术治疗结膜松弛症的临床观察.中国眼耳鼻喉科杂志 2006;6(4):248
9张兴儒，许琰，刘晔翔.眼轮匝肌移位缩短术治疗结膜松弛症.眼科新进展 2003;23:10
10许琰，张兴儒，李青松，等.双极电凝治疗结膜松弛症.眼外伤职业眼病杂志 2008;30(12):935937
11 FernandezHortelano A, MorenoMontanes J, HerasMulero H, et al. Amniotic memebrane transplantation with fibrin glue as treatment of refractory conjunctivochalasis. Arch Soc Esp Oftalmol 2007;82(9):571574
12 Cohen RA, McDonald MB. Fixation of conjunctival autografts with an organic tissue adhesive. Arch Ophthalmol 1993;111(9):11671168
13 Koranyi G, Seregard S, Kopp ED. Cut and paste: a no suture, small incision approach to pterygium surgery. Br J Ophthalmol 2004;88(7):911914
14 Brodbaker E, Bahar I, Slomovic AR. Novel Use of Fibrin Glue in the Treatment of Conjunctivochalasis. Cornea 2008;27(8):950952
15 Kheirkhah A, Casas V, Blanco G, et al. Amniotic membrane transplantation with fibrin glue for conjunctivochalasis. Am J Ophthalmol 2007;144(2):311333
16 Yokoi N, Komuro A, Maruyama K, et al. New surgical treatment for superior limbic keratoconjunctivitis and its association with conjunctivochalasis. Am J Ophthalmol 2003;135(3):303308
17 Kheirkhah A, Casas V, Esquenazi S, et al. New surgical approach for superior conjunctivochalasis. Cornea 2007;26(6):685691 上一页 [1] [2] |
