吴星伟

　　上海交通大学附属第一人民医院 200080

　　人类从外界所获取的信息90%以上来自于视觉系统，失去光明与身患癌症一样令人类蒙受极大的恐怖与打击。年龄相关性黄斑变性又称老年性黄斑变性，就是这样一种随年龄增长而发展的多因素致盲性疾病。AMD多发于50岁以上的人群，双眼先后或同时发病，一只眼发病者，另一只眼5年内发病率为40%。临床上以视力进行性下降、视物变形和黄斑区变性为主要特征。ARMD目前是世界范围发病率最高的疾病之一，据文献统计在55~65岁为1.7~7%，65~74岁为14.4~24%，75岁以上可高达40~44.4%。我国的流行病学调查，在西藏和广东为10.59%，上海50岁以上者为15.5%。全世界患病人数超过3000万。最近美国国立眼科研究所(NIH)公布的“年龄相关性眼病研究”的结果中指出：AMD是导致视力下降和致盲的首要原因，随着人类平均寿命的延长，ARMD盲人将成为不容忽视的公共卫生问题。国际眼科理事会所发布的流行病学报告也表明 ARMD的致盲率已跃升为人类四大致盲性眼病中的第一位。所以本病不仅是西方国家50岁以上老年人低视力和盲目的首要原因，也是我国今后面临的主要致盲性眼病。(Age related macular degeneration AMD)

　　1.AMD的发病原因

　　从大量的流行病学调查、临床病例分析以及各种动物实验的研究，其发病可能与种族、遗传、先天性缺损、光的慢性照射、中毒、药物作用、免疫异常、营养不良等因素有关，目前认为可能是多种原因的复合作用结果。一般认为白种人高于黑种人，可能与白种人视网膜色素上皮细胞(RPE)含量少，对光线吸收较差，而致大量光线照射视网膜引起损伤有关。长期反复光照后，可导致黄斑部对光的损伤易感性增加。有报告美国长期室外阳光下工作的水手黄斑色素变化较部分时间出海的水手多见。尤其对波长为400~500微米的蓝光，基于其可能产生的光毒性作用，是本病的一个危险因素。哈佛大学报告本病与母系或同胞的发病史有密切的遗传学关系。其发病机理与以下有关：

　　(1)感光细胞的退行性变：RPE为本病原发部位，可能因年龄增长导致其分子退化，色素上皮细胞变性引起感光细胞凋亡。

　　(2)代谢失调：RPE对视细胞外节盘膜吞噬与消化功能减退，残余物质形成脂褐质堆积于RPE与玻璃膜之间形成玻璃膜疣，引起胶原纤维层增厚以及弹力纤维层断裂，妨碍了液体和代谢物交换，使两者间的粘附减弱，进而刺激脉络膜新生血管膜侵入到视网膜下。

　　(3)循环障碍：由于黄斑中央部脉络膜毛细血管硬化或阻塞，造成脉络膜循环障碍，致使玻璃膜变性，RPE和光感受器盘膜损伤。

　　(4)免疫反应：与视网膜抗体及自身免疫因素有关。患者血清中可检测到对正常视网膜双体蛋白起阳性反应的抗体，能通过及破坏血-视网膜屏障，引起视网膜血管通透性增加，使RPE与光感受器细胞变性。

　　2.AMD的临床表现与预后

　　AMD 根据不同的临床表现和病理改变分为萎缩性和渗出性两类：萎缩性又称干性或非渗出型，双眼对称，除了视力缓慢地、进行性下降外，无其它不适。黄斑区有大量黄白色、大小不一、边界欠清的玻璃膜疣，可见色素紊乱或地图状萎缩及脉络膜毛细血管萎缩。

　　如果萎缩性AMD病情得不到有效的治疗与控制，病情进一步发展可转化为严重影响视力的渗出型AMD。

　　渗出型又称湿性或盘状变性，发病年龄偏大，常表现为一只眼突然发生视力障碍，而另一只眼经过较长一段时间才发行同样病变。主要为玻璃膜的破坏，脉络膜毛细血管侵入黄斑区视网膜下形成的脉络膜新生血管，发生于视网膜色素上皮下或神经上皮下的浆液性或出血性的盘状脱离，最终成为机化斑痕。通过眼底荧光血管造影的典型特征可明确区分干性还是湿性老年性黄斑变性。由于黄斑功能严重受累，可发生中心视力进行性下降。黄斑部的出血、水肿及渗出将导致视物模糊、视物变形以至中心视力尚失。

　　根据国际上最新的多中心与随机的年龄相关性眼病前瞻性临床研究(AREDS)，认为AMD可分为早中晚期。早期：同时存在多个小的玻璃膜疣<63微米和少量中等大小的玻璃膜疣63~124微米;中期：广泛存在中等大小的玻璃膜疣，至少有一个大于 125微米的玻璃膜疣。中期：累及黄斑中心凹的RPE与脉络膜毛细血管的地图样萎缩，脉络膜新生血管(CNV)，视网膜神经上皮或RPE浆液性和/或出血性脱离，任何来源的慢性渗漏所导致继发的脂性渗出以及视网膜下和RPE下纤维血管性增殖盘状瘢痕。

　　AMD患者中心视力预后较差，日常生活视力低于0.05的盲目者为5.1%，日常生活视力好于0.05 但低于0.3的低视力者为31.3%。

　　3.黄斑疾病的治疗现状

　　尽管科学技术的进步使当今世界上大多致盲性眼病都可以得到较有效防治，但对AMD有效治疗方式尚未得到真正解决，导致AMD盲人日趋增多，患者工作和生活能力的丧失对家庭和全社会都带来沉重的负担。当今各国政府与医学界对于AMD防治十分重视。英国首相托尼·布莱尔2006年11月3日在牛津大学国王中心发表演说时特别强调了AMD治疗的重要性，并指出：“对于治疗AMD创新产生的巨大经济效益将是史无前例的”。由此可见一斑。

　　对于萎缩性AMD主要是通过补充锌或抗氧化剂来控制或缓解病情的发展。美国国立眼科研究所1992~1998年主持了对3640例ARMD至少随访5年的临床研究。微量元素锌作为多种金属酶在视网膜等的代谢中起着重要作用，用于治疗因玻璃膜疣致视力不同程度减退的患者，可延缓视力损害。由于本病发生与视网膜组织慢性光蓄积中毒有一定关系，动物模拟光损害结果已经揭示了大量还原型抗坏血酸被氧化的事实以及在这一病理损害过程中所起的重要作用，因此给本病服用具有抗氧化特性的维生素E与C，作为羟基清除剂可以防止自由基对细胞的损害，保护视细胞，起到视网膜组织营养剂的作用。

　　对于渗出性AMD主要是针对脉络膜新生血管(CNV)的治疗。氩离子或氪离子激光可用于光凝破坏黄斑中心凹200m以外的CNV。光动力疗法(photodynamic therapy，PDT)则是治疗黄斑中心凹下方CNV的一种选择性治疗模式。光敏药物维速达尔荣获享有制药界诺贝尔奖美誉的PrixGalien奖，静脉滴入后使染料蓄积在CNV组织细胞内，通过特殊波长激光激发光敏感剂引发局限性光化学毒性反应，所释放的单氧、自由基及其他细胞毒性物质可造成CNV内皮细胞坏死，引发血小板黏附和脱颗粒，使CNV内形成血栓而封闭。

　　抗血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)是最新涌现的一项治疗方法，可有效抑制CNV的产生。Pegaptanib(商品名Macugen)、Bevacizumab(商品名Avastin)等药物已在临床上获得广泛应用，但由于只是阻断其发生过程中的单一环节，并不能完全地阻止CNV的发生发展，而且其长期应用的安全性和疗效也有待进一步观察。其中“Ranibizumab(商品名Lucentis)的生物制剂在治疗应用中获得了史无前例的高反应率：大约有95%患者的视力得以维持。从而被美国《科学》杂志评为2006年度十大科学进展之一，被评述为“给黄斑变性患者带来了希望”。然而，Ranibizumab价格昂贵，且长期效果与副作用仍需进行深入观察。此外，也有通过手术来剥离CNV或黄斑转位术等，但手术治疗需要很高的操作技巧，且风险性大，尚不能普及。

　　4.焦点讨论

　　目前聚集于渗出性AMD治疗的核心问题是：如何采用更为安全有效的技术方法针对脉络膜新生血管(CNV)的治疗。笔者认为：进一步强调在破坏CNV的基础上即时性对黄斑出血、水肿、渗出等病理代谢产物的干预治疗十分重要。当前学术界普遍认为更有效的治疗方式将寄于PDT联合抗血管内皮生长因子等药物的治疗，并进而提出二联、三联以致四联疗法。但随着临床研究的深入，治疗中所导致的一些并发症及有关问题也不断涌现出来。因此笔者提出：只有对AMD通过理性的标本并重的个性化治疗，才能达到既能封闭CNV，又能恢复黄斑视功能之目的。国内部分单位应用PDT联合中西药物的治疗，在有效破坏CNV的基础上积极促进了出血与水肿的吸收，干预膜的形成，为促进视功能的恢复取得了一定的疗效与经验，从而也为为AMD的治疗开辟了一条新的联合治疗方式。本讲座将围绕如上焦点问题进行更深入的研讨。