【摘要】 目的：探讨视野缺损计分值与视网膜神经纤维层损害的关系。方法：收集开角型青光眼患者30例30眼，分别进行OCT视网膜神经纤维层厚度及视野检查。根据视野结果进视野缺损计分并分组。组间分析各象限视网膜神经纤维层厚度值与视野缺损计分，平均缺损(MD)的关系和相关性。结果：根据视野缺损计分将患者分为四组,上侧、下侧，平均视网膜神经纤维层厚度在组间有显著性差异(P=0.010, P<0.01，P<0.01)。四组间随视野缺损程度加重，上侧、下侧，平均视网膜神经纤维层厚度变薄。在重度缺损组视网膜神经纤维层厚度最薄。视野缺损计分与上、下、鼻、颞侧及平均视网膜神经纤维层厚度均明显负相关(r=0.610, P=0.001;r=0.779，P<0.01;r=0.463，P=0.015;r= 0.500，P=0.008;r=0.782,P<0.01)，视野指数MD与上侧，下侧及平均RNFL厚度明显正相关(r=0.557，P=0.003;r=0.431，P=0.025;r= 0.532,P=0.004)。结论：视野缺损计分对视野缺损的客观评估,与OCT测得的视网膜神经纤维层厚度的结果负相关，是反应青光眼视神经损伤的可靠的观察指标。
【关键词】 视野 视野缺损计分 视网膜神经纤维层 光学相干断层扫描仪
Relationship between visual field defect score and retinal nerve fiber layer thickness measured by OCT
Wei Zhao, Yan Lu
Department of Ophthalmology, Shijingshan Hospital,Beijing 100043, China;Department of Ophthalmology,Xuanwu Hospital,Capital Medical University, Beijing 100053,China
Abstract AIM:To investigate the relationship between visual field defect scoring value and retinal nerve fiber layer(RNFL) damage. METHODS: Thirty cases (30 eyes) with openangle glaucoma were collected and performed OCT to examine retinal nerve fiber layer thickness and visual field check respectively. In accordance with the visual field results, the visual field defect was scored,and the patients were grouped.Every quadrants RNFL thickness values,visual field defect score, mean defect (MD) relationships and correlativity were analyzed. RESULTS: According to the visual field defect scoring, the patients were divided into four groups.There were significant differences (P=0.010, P<0.01, P<0.01) of the RNFL thickness on the supral side , inferior side and the average among these groups. As for the four groups, the thickness of supral side and inferior side and the average RNFL thickness became thinner along with the increasing of visual field defect. In severe defect group, RNFL thickness was the thinnest. The visual field defect score was significantly inverse correlated (r=0.610, P=0.001;r=0.779，P<0.01;r=0.463，P=0.015;r= 0.500，P=0.008;r=0.782,P<0.01) to RNFL thickness of the supral side, inferior side, the nasal side, the temporal side and the average RNFL thickness. Value of MD was significantly positive correlated (r=0.557，P=0.003;r=0.431，P=0.025;r= 0.532,P=0.004) to RNFL thickness of the supral side and inferior side and the average RNFL thickness.CONCLUSION: The objective assessment of visual field defect by visual field defect scoring is negatively correlated to the results of RNFL thickness measured by OCT, and it is a reliable observation index of glaucoma retinal nerve injury.
KEYWORDS: visual field; visual field defect score; retinal nerve fiber layer; OCT
0 引言
青光眼是一种严重的不可逆的致盲眼病。青光眼视神经损害的病理基础是视网膜神经节细胞及其轴突的变性、萎缩，最终导致青光眼视功能的永久损害[1]，表现为视盘形态和视网膜神经纤维层(retinal nerver fiber layer,RNFL)厚度及视野的改变。计算机控制的全自动视野计提供了量化评估视野损害的方法，但视野指数MD评估无法分辨视野中每一点的缺损是正常值变异还是病变引起，而进展期青光眼干预研究小组(advanced glaucoma intervention study,AGIS)推荐的视野缺损计分方法可以定量考虑缺损点的数量和程度，又能从定性方面涵盖青光眼视野改变的特征[2],弥补了MD评估的缺陷。我们对开角型青光眼患者分别进行RNFL厚度和视野计分，以了解视野计分值与RNFL损害的关系。
1 对象和方法
1.1 对象
收集我院眼科门诊就诊的开角型青光眼患者30例30眼，男11例，女19例;年龄52～80(平均65.08±8.85)岁。原发开角型青光眼诊断标准：24h眼压监测至少有一次眼压>21mmHg，典型的青光眼视盘改变及视野缺损，高眼压下房角开放。排除标准：(1)引起视神经和视野损害的其他疾病。(2)视野检查中假阳性率>15%，假阴性率>15%，固定丢失率>20%。(3)明显的屈光间质混浊。(4)近视度数≥6.00D。
1.2 方法
视野检查方法：采用HumphreyⅡ型750视野分析仪(德国C arl Zeiss)，检测程序为中心302阈值检查。检查时选择Ⅲ型视标，持续时间为200ms，背景光亮度为31.5asb(阿熙提)。进行视野检查时每例患者均根据年龄及屈光状态进行屈光矫正，自然瞳孔状态，眼睑下垂可能影响视野结果者使用胶带牵引上眼睑。所有检查均由熟练的操作者完成。视野结果选择标准为假阳性率<15%，假阴性率<15%，固定丢失率<20%。视野观察指标包括平均缺损(MD)、模式标准差(psd)。我们采用进展性青光眼干预研究组(AGIS)的视野缺损积分法(VFDS)来评价视野缺损的严重程度。方法是以Humphrey视野分析仪302的阈值视野中的模式偏差图和模式偏差概率图进行计分，积分方法为有鼻侧缺损或鼻侧阶梯计1分，如果鼻侧中有≥4个点的缺损深度≥12dB[3]，则再加1分;在每一半视野中(上或下半视野，鼻侧除外)有1簇或1簇以上的相邻3个或3个以上点缺损，即为半视野缺损，若相邻缺损点为3～5个计1分，6～12个计2分，13～20个计3分，>20个缺损点计4分;如果相邻缺损点中，有半数或半数以上的点缺损≥28dB，加5分，半数或半数以上的点缺损≥24dB，加3分，半数或半数以上的点缺损≥20dB，加3分，半数或半数以上的点缺损≥16dB，加2分，半数或半数以上的点缺损≥12dB，加1分，每一半视野最多只能加5分;若半视野中无相邻3个缺损点，但如果有相邻2个点缺损≥12dB，计1分;将视野鼻侧计分和上、下视野计分相加，即为该视野的计分，计分为0～20分(鼻侧2分，上、下半视野各9分)根据视野缺损评分判断视野缺损程度，标准为1分为无视野缺损，1～5分为轻度缺损，6～11分为中度缺损，12～17分为严重缺损，18～20分为终末期缺损。将入选者分为四组：0分为无视野缺损组，1～5分为轻度缺损组，6～11分为中度缺损组,≥12分重度缺损组。RNFL厚度检查方法：采用Carl Zeiss Meditec生产的StratusOCT Ⅲ成像仪, RNFLT 256检测程序。扫描时患者均采用内注视，以视乳头中心为圆心，选择直径为3.4mm的圆周进行连续环形扫描，利用计算机图像分析系统进行RNFL切面4个象限及其平均厚度的测量，信号强度不小于4。复查时使用repeat程序对同一区域作扫描。观察指标包括平均(Avg)，上方(S)，下方(I)，颞侧(T),鼻侧(N)的RNFL厚度。
统计学分析:根根据视野缺损计分将患者分为四组：无视野缺损组，轻度缺损组，中度缺损组及重度缺损组。组间对上、下、鼻、颞及平均RNFL厚度参数进行单因素方差分析;对视野缺损计分，MD分别与上、下、鼻、颞及平均RNFL厚度参数进行多元相关分析。
2 结果
2.1 视野缺损计分分组
根据视野缺损计分将患者分为四组：无视野缺损组、轻度缺损组、中度缺损组及重度缺损组。组间对上、下、鼻、颞侧及平均RNFL厚度分别进行单因素方差分析。上侧、下侧、平均RNFL厚度在组间有显著性差异(P=0.010,P<0.01，P<0.01),鼻、颞侧无显著性差异(P=0.52,P=0.157)。四组间随视野缺损程度加重，上侧、下侧及平均RNFL厚度变薄，各组数据如下。
2.2 视野缺损计分与上、下、鼻、颞侧及平均视网膜神经纤维层厚度的相关性分析
视野缺损计分与上、下、鼻、颞侧及平均RNFL厚度的相关系数有显著性意义(r=0.610,P=0.001;r=0.779，P<0.01;r=0.463，P=0.015; r=0.500，P=0.008;r=0.782,P<0.01，表1)。表1上、下、鼻、颞侧及平均视网膜神经纤维层厚度单因素方差分析(略)
2.3 视野指数MD与上、下、鼻、颞侧及平均视网膜神经纤维层厚度的相关性分析
MD与上侧，下侧及平均RNFL厚度的相关系数有显著性意义(r=0.557，P=0.003;r=0.431，P=0.025;r= 0.324,P=0.099;r= 0.356,P=0.068;r= 0.532,P=0.004)。
3 讨论
Quigiey等[4]指出,当青光眼视网膜节细胞开始丧失时,视网膜光敏感度就下降,节细胞丧失20% 时,平均光敏感度可下降5dB, 而节细胞丧失量达50% 时,将出现特征性视野缺损。视野检查是开角型青光眼诊断和随访的重要指标。Humphrey计算机自动视野计从受试者对光的敏感度的检测来精确定量测量视网膜光阈值，以光敏感度的改变定量描绘视野缺损的程度，在临床中广泛被应用。MD是Humphrey视野计的常用视野指数，是视野每个刺激点实测的光敏感度值与该点正常值差值的算术平均值，能反映青光眼视功能损害的程度和范围[5]，它的优点是包括了实测的光敏感度与正常值相差的所有丢失量，利用了视野变化的所有信息[6]。弥漫性视野缺损时MD值明显下降。但MD值容易受长期波动，短期波动，瞳孔大小，特别是屈光间质混浊的影响。青光眼最常见的视野缺损方式为弥漫性光敏感度下降[7]，屈光间质混浊也可引起弥漫性视野压陷和普遍敏感度的下降，因此在屈光间质混浊时不能根据MD值确定青光眼视野损伤。而模式标准差(PSD)是患者视野的立体形态与该年龄组正常人作比较,突出显示青光眼或其他疾病导致的局部敏感度降低，反映出由局部视野缺损所引起的视野的不规则性。视野缺损计分方法利用的是模式偏差图和模式偏差概率图，根据具有临床意义的视野缺损点数及具体缺失值的大小来评价视野缺损程度，既定量考虑缺损点的数量和程度，又能从定性方面涵盖青光眼视野改变的特征[2],能更客观反应青光眼视野缺损的变化，弥补了单纯用MD值评估视野缺损的缺陷。
青光眼患者视盘形态学和神经纤维层改变早于视野改变。研究表明青光眼在出现可检查出的视野缺损时，神经纤维数量已仅有正常数量的50%[8]。OCT应用低相干光干涉度量学理论，可以客观的定性及定量直接检测盘周视神经纤维层厚度及视乳头表面结构参数，是一种非接触性、非侵入性、高敏感性的眼科影像诊断技术，测得结果为RNFL厚度的直接值，在青光眼诊断方面有较大的优越性。许多研究发现OCT测得的RNFL厚度改变与视野缺损之间存在结构功能关系。EI Beltagi等[9]研究发现在青光眼患者中OCT测得下方和颞下方RNFL变薄与视野上方弓形和上方鼻侧敏感度下降相对应。Sihota等[10]发现RNFL厚度参数均与标准视野的平均缺损和校正模式标准差明显相关，Pieroth等[11]研究也发现OCT测得的平均RNFL厚度与视野MD值明显相关，并且OCT图像中的RNFL变薄或缺损区与视野缺损区直接对应。以往的这些研究证实了视野缺损与RNFL厚度的关系，观察指标主要是MD,我们的研究以视野缺损计分来评估视野缺损的程度，探讨视野缺损计分与RNFL厚度的关系。
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