【摘要】 目的 探讨准分子激光原位角膜磨镶术(laser in situ keratomileusis，LASIK)术前角膜厚度对术中角膜瓣厚度的影响。方法 回顾性分析行双眼LASIK手术的患者150例(300眼)，按手术前角膜厚度分为四组：Ⅰ组36例，术前角膜厚度为(483.00±35.60)μm;Ⅱ组39例，术前角膜厚度为(516.00±36.33)μm;Ⅲ组36例，术前角膜厚度为(546.00±36.23)μm;Ⅳ组39例，术前角膜厚度为(579.00±37.30)μm。应用法国Moria M2显微角膜刀制作角膜瓣，预期制作角膜瓣厚度160 μm，每位患者用同一角膜刀制作双眼角膜瓣，手术顺序为先右眼后左眼。由MICKOPACH200P+(Sonomed Inc.)超声测厚仪测量术前角膜厚度及术中激光切削前角膜瓣下基质厚度，角膜瓣厚度为术前角膜厚度减去术中激光切削前角膜瓣下基质厚度。对角膜瓣厚度进行统计学分析(方差分析和相关分析)。结果 ①角膜瓣厚度波动范围为79~186 μm，平均为(138.05±21.37)μm，角膜瓣厚度与术前角膜厚度呈正相关(r=0.710，P<0.01)。②角膜瓣厚度与法国Moria M2显微角膜刀制作角膜瓣标识值(160 μm)差异有显著的统计学意义(t=116.60，P<0.01)，角膜瓣厚度比标识值薄。结论 ①角膜厚度影响角膜瓣厚度变化，两者呈正相关，手术前角膜越厚，角膜瓣越厚。②本研究所测得的角膜瓣厚度比预期值薄，角膜瓣厚度在一定范围内变化。
【关键词】 角膜磨镶术，激光原位/方法;角膜厚度;角膜瓣厚度
Research on the influence of corneal thickness on corneal flap thickness in LASIK
TANG Zhuo.
Department of Ophthalmology， Fifth Hospital of Shenyang， Shenyang China， 110023
[Abstract] Objective To evaluate the influence of corneal thickness on corneal flap thickness in LASIK. Methods Bilateral LASIK was performed on 150 patients (300 eyes). Patients were assigned to 4 groups according to preoperative corneal thickness： in group Ⅰ(36 cases)， corneal thickness was (483.00±35.60)μm， in group Ⅱ(39 cases)， corneal thickness was (516.00±36.33)μm， in group Ⅲ(36 cases)， corneal thickness was (546.00±36.23)μm， and in group Ⅳ(39 cases)， corneal thickness was (579.00±37.30)μm. Corneal thickness and stromal bed thickness were measured with an ultrasonic pachmeter (MICROPACH 200P+). All flaps were created using a Moria M2 microkeratome 160 head. After the flap was lifted， flap thickness was calculated by subtracting the central stromal bed thickness from the preoperative central corneal thickness. Flap thickness was recorded for statistical analysis. Statistical evaluation was performed using an analysis of variance and linear correlation analysis for comparison of measurement techniques. Results ①Mean flap thickness was (138.05±21.30)μm (range 79~186 μm). Flap thickness had a significant positive correlation with an increase in corneal thickness (r=0.710， P<0.001). ②The Moria M2 microkeratome 160 head tended to cut thinner flaps than anticipated based on the plate used(t=116.60， P<0.001). Conclusion ①Corneas with greater preoperative thickness tend to result in thicker flaps. There was a positive correlation between corneal flap thickness and preoperative corneal thickness. ②The Moria M2 microkeratome 160 head tended to cut thinner flaps than anticipated. Flap thickness was variable.
[Key words] keratomileusis， laser in situ/method; corneal thickness; flap thickness
近年来，角膜屈光手术不断发展，准分子激光原位角膜磨镶术(laser in situ keratomileusis，LASIK)以其术后恢复快、手术反应轻等优点逐渐占据临床主导地位。角膜瓣厚度是预先设计好的，取决于显微角膜刀与固定板之间的距离，然而临床发现角膜瓣厚度与预先设计数值存在着一定差异，这种差异给手术中角膜瓣的制作及激光切削量的设计带来较大影响。
影响角膜瓣厚度的因素较多，包括不同的角膜刀系统[1-2]、术中负压吸引力及负压吸引时间的长短[3]、角膜曲率、屈光度[4-5]、角膜刀的旋转频率及移动速度[6-7]等。除了上述因素外，角膜厚度对角膜瓣厚度的影响也引起了大家的关注。本研究选择双眼LASIK患者150例(300眼)，保持角膜刀、术中负压吸引力及负压吸引时间、角膜曲率、屈光度、角膜刀的旋转频率及移动速度、周围环境变化(温度、湿度、大气压)等因素在组间比较一致(差异无统计学意义)，探讨LASIK术前角膜厚度对术中角膜瓣厚度的影响，为临床上角膜瓣制作和预期最大矫正量提供依据。
1 对象和方法
1.1 对象 回顾性分析2008年3月~2008年10月来我院就诊行双眼LASIK患者150例(300眼)，男75例，女75例，年龄为18~49岁，平均(27.5±7.7)岁。术前排除手术禁忌证：糖尿病、高血压病等全身疾病，角膜病及眼底病变。矫正视力大于或等于1.0。
分组：150例患者的角膜厚度为466~589 μm，平均为(533.51±35.57)μm。按手术前角膜厚度分为四组：Ⅰ组36例，平均角膜厚度为(483.00±35.60)μm，Ⅱ组39例，角膜厚度为(516.00±36.33)μm;Ⅲ组36例，角膜厚度为(546.00±36.23)μm;Ⅳ组39例，角膜厚度为(579.00±37.30)μm。下列因素各组间差异无统计学意义：术前角膜曲率、等效球镜度、年龄、角膜直径、术中负压吸引力及负压吸引时间、微角膜刀使用次数和周围环境变化(温度、湿度、大气压)等。
1.2 术前检查 术前一般检查包括：裸眼远、近视力，最佳矫正视力，眼压，裂隙灯检查，详细的眼底检查。
超声测厚仪检查：用美国产MICKOPACH200P+(Sonomed Inc.)超声测厚仪。患者测量前点0.4%倍诺喜2次，间隔5 min。患者平卧位，固视正上方，于瞳孔中心连续测量6次，为减少剩余基质层过薄机会，取最小值。测量时垂直于角膜表面，由同一检查者完成。测术前角膜厚度及手术中激光切削前角膜瓣下基质厚度，两者之差即为角膜瓣厚度。
角膜曲率检查：通过意大利OPTIKON 2000型角膜地形图仪测得，测量2次，取平均值。屈光度检查：用日本Topocn8100电脑验光仪测量。角膜直径测量：用日本Topocn8100电脑验光仪测量，精确度0.25 mm。眼压测量：用日本TOPCON CT 60非接触自动眼压计。术中负压环吸引时间：负压环吸引开始到负压环吸引结束的时间，由上海产800型电子秒表测得，精确度0.01 s。温度、湿度测量：由德国产HAAR-SYNTH HYGRO温度、湿度计测得。每次手术间温度：19~21℃。湿度：45%~55%。常规手术前、手术中测量项目如表1，不同组间角膜曲率、SE、眼压、角膜直径的差异均无统计学意义(P>0.05)。
1.3 手术方法 用法国Moria公司生产的Moria M2旋转式微角膜刀(旋转速度12 000次/min)，预制直径为9.5 mm，厚度为160 μm的角膜瓣。刀片为M2型特制刀片，每位患者双眼用同一刀片，先右眼后左眼。
将负压吸引环置于角膜，当主机负压值达到105 mmHg时，用Moria M2微角膜刀，制作一个直径约9.5 mm，预制厚度为160 μm的带蒂角膜瓣，角膜瓣蒂位于上方，负压吸引时间大约为10~13 s。掀开角膜瓣暴露基质床，嘱患者固视正上方，用超声测厚仪测量角膜基质厚度6次，取最小值。用海绵拭去角膜床表面液体，用美国ViskStarS2准分子激光仪切削角膜基质，脉冲频率10 Hz，能量密度160 mJ/cm2，切削直径5.7~6.0 mm。切削完毕后用生理盐水冲洗层间，最后用吸水海绵抚平角膜瓣，并准确对位。手术由同一操作熟练手术医生完成。
1.4 统计学方法 用SPSS 10.0软件进行统计分析，统计方法包括：单样本t检验(测量角膜瓣厚度与预期角膜瓣厚度比较)、方差分析(各组角膜瓣厚度组间比较)、q检验(不同组间分别两组间比较)、直线相关分析(角膜瓣厚度与角膜厚度间关系)。
2 结果
2.1 角膜瓣厚度与预期角膜瓣厚度(160 μm)比较
150例(300眼)患者手术前角膜厚度为(533.51±35.57)μm，角膜瓣厚度为(138.05±21.31)μm(波动范围79~186 μm)，与标识值(160 μm)比较，差异有显著的统计学意义(t=116.60，P<0.01)。
2.2 不同组间角膜瓣厚度比较 不同组间角膜瓣厚度见表2。对四组间术后角膜瓣厚度进行方差分析，各组角膜瓣厚度差异有显著统计学意义(F=26.86，P<0.01)。四组间同时进行两两比较，Ⅰ组与Ⅲ、Ⅳ组间，Ⅱ组与Ⅲ、Ⅳ组间角膜瓣厚度不同，差异有显著的统计学意义(P<0.01)。
2.3 角膜瓣厚度与角膜厚度的相关性分析 经直线相关分析，角膜瓣厚度与手术前角膜厚度呈正相关(r=0.710，P<0.01)。
3 讨论
LASIK术首先用显微角膜刀制作一个带蒂的角膜瓣，然后用准分子激光按预期矫正屈光度数对角膜瓣下基质进行切削，以达到使角膜变平的治疗目的。LASIK术角膜刀与固定板之间的距离决定了角膜瓣的预制厚度，由于多种因素的影响，角膜瓣厚度在一定范围内变化，有产生过薄或过厚角膜瓣可能[8]。如果角膜瓣过薄，角膜瓣的稳定性下降，容易发生角膜瓣皱褶，影响术后屈光状态及视力的恢复，并且增加发生游离瓣的机会。如果角膜厚度大于预制厚度，剩余基质床厚度小于250 μm发生机会增加，使角膜扩张症及继发性圆锥角膜的发生率增高[9]。
本研究中总体角膜瓣厚度均数为(138.05±21.31)μm(波动范围79~186 μm)，说明角膜刀切削的角膜瓣厚度确实存在一定的变异[10]，因此对于每个手术者，当使用不同的板层刀时都应该测量相应的角膜瓣厚度值。
本研究结果表明角膜瓣厚度与角膜厚度呈正相关，这是因为：①LASIK手术中负压吸引环吸引角膜，负压吸引力逐渐增大，眼内压逐渐增大，由于角膜自身弹性吸入环内，当负压达到105 mmHg时，眼内压可达65 mmHg，角膜自身弹性应力与眼内压达到平衡，角膜被压缩而塑型固定，便于制作角膜瓣。而在相同负压吸引力情况下，较厚的角膜被压缩的角膜组织多，进入负压吸引环内组织相对多，因而所制作的角膜瓣增厚。②负压吸引后周边角膜曲率变大，由于较厚的角膜被压缩角膜组织多，进入负压吸引环内组织相对多，周边角膜曲率增大更明显，起始切削角度变大，引起角膜瓣增厚[12]。③当负压吸引器吸引低眼内压眼球时，负压吸引力偏低，进入负压吸引环的组织偏少，角膜瓣变薄。由于厚角膜眼压高于薄角膜，负压吸引力偏高进入负压吸引环的组织偏多，角膜瓣变厚[13]。④放负压吸引环于角膜时需要手术者对眼球施加一定的压力，压力越大角膜瓣越厚。本研究发现角膜直径有随角膜厚度增厚而增大的趋势，负压吸引环吸引大直径角膜相对困难，手术时需要对眼球施加较大的压力，进入负压吸引环的组织偏多，角膜瓣变厚。⑤角膜厚度越厚，角膜硬度增加，手术时需对眼球施加较大的压力，进入负压吸引环的组织偏多，角膜瓣变厚[1]。
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