【关键词】 视网膜病变;糖尿病;手术治疗

　　增殖性糖尿病视网膜病变(proliferative diabetic retinopathy，PDR)是糖尿病患者主要致盲原因，我院在三年中统计2型糖尿病患者428例，大约26.5%的糖尿病患者有不同程度的视网膜病变，其中5.5%为增殖期糖尿病视网膜病变。糖尿病视网膜病变的黄斑水肿、渗出占9.5%，早期的增殖性糖尿病视网膜病变应进行激光治疗，严重的增殖性糖尿病视网膜病变是玻璃体切割手术的常见适应证。

　　1 增殖期糖尿病视网膜病变的特点

　　1.1 新生血管和纤维组织增殖 新生血管和纤维组织增殖是对广泛视网膜毛细血管闭锁引起缺血的反应可发生在视网膜前或视网膜内之眼底任何处，出现新生血管常提示视网膜病变恶化，标志着糖尿病视网膜病变从单纯期进入增殖期。新生血管生长

　　有三个阶段：(1)最初细小新生血管伴随极少的纤维组织;(2)新生血管逐渐变粗，范围增大，纤维成分增多;(3)新生血管逐渐消退，留下纤维组织沿后玻璃体形成相对无血管的膜。

　　1.2 不完全的玻璃体后脱离 合并糖尿病视网膜病变眼的玻璃体中葡萄糖增多、透明质酸减少、血管源性因子的出现、玻璃体出血、全视网膜光凝等都是促使玻璃体液化的因素。由于新生血管和纤维组织增殖沿后玻璃体表面生长，视乳头部新生血管沿cloquet管长入玻璃体，使得增殖期糖尿病视网膜病变的玻璃体后脱离(posterior vitreous detachment，PVD)，发生早，进展缓慢，但不完全。单纯期糖尿病视网膜病变(background diabetic retinopathy，BDR)患者中不完全的PVD发生率高于无糖尿病患者，增殖期糖尿病视网膜病变患者中不完全的PVD发生率高于单纯期，可达80%。

　　1.3 视网膜牵拉 纤维血管膜收缩合并不完全的玻璃体后脱离时，玻璃体和视网膜黏连部发生视网膜牵拉，牵拉径向或平行于视网膜、或向前伸入玻璃体腔内。新生血管被牵拉可导致玻璃体出血，黄斑部视网膜牵拉可导致黄斑异位、视物变形、视物不清。牵拉严重可发展为牵拉性视网膜脱离，甚至出现裂孔，形成混合性视网膜脱离。

　　2 玻璃体切割手术的适应证和时机

　　增殖期糖尿病视网膜病变合并严重并发症时，玻璃体切割手术能够切除浑浊的玻璃体，切除玻璃体内前后方向牵拉视网膜的纤维索条，剥除引起玻璃体出血的视网膜前膜。手术的适应证和时机讨论如下。

　　2.1 严重的不吸收的玻璃体出血 尽管全视网膜光凝减少了玻璃体出血(vitreous hemorrhages)的发生率，但仍有较多患者由于未进行激光治疗或激光治疗量不足而发生玻璃体出血。“糖尿病视网膜病变玻璃体切割手术研究”(diabetic retinopathy vitrectomy study，DRVS)评估了玻璃体出血病例的玻璃体切割手术时间，认为1型患者玻璃体致密出血6个月内手术组，视力结果和解剖结果优于手术推迟1年以上组。2型患者这两组结果相同。1型糖尿病患者，纤维血管增殖快，玻璃体黏稠，易形成牵拉性视网膜脱离，发生玻璃体出血后应尽快手术。这一结论和多数学者的报告相一致。

　　多数学者认为已行全视网膜光凝可比未行全视网膜光凝者等候时间长，未行全视网膜光凝者出血6～8周不吸收，即可行玻璃体切割手术。新生血管长入玻璃体腔应尽早手术。玻璃体出血的手术时机还应考虑玻璃体液化因素，出血时间短，玻璃体液化差，出血时间长玻璃体血不容易切净，术后再出血的发生率高。

　　2.2 牵拉性视网膜脱离合并早期黄斑牵拉 眼后部牵拉性视网膜脱离(traction retinal detachment)尚未影响黄斑部时，允许观察等候。当出现视物变形或视力下降到0.1以下时，提示黄斑附近有牵拉性视网膜脱离，应尽快采取玻璃体手术。根据临床观察一般认为黄斑部视网膜脱离超过3个月，即使视网膜复位，也很难获得视力改善。

　　2.3 混合性视网膜脱离 玻璃体牵拉和增殖膜收缩可引起视网膜裂孔和混合性的牵拉裂孔源性视网膜脱离(traction-rhegmatogenous retinal detachment)。这种视网膜脱离的裂孔小，常位于玻璃体牵拉较高的增殖膜的边缘，不易发现，视网膜脱离进展缓慢。由于裂孔一般位置偏后，周围有纤维血管膜牵引，巩膜扣带术难于使裂孔封闭。而玻璃体手术除了封闭裂孔外，还可以清除裂孔旁的纤维血管膜，从而提高了手术成功率。

　　2.4 致密的视网膜前出血和黄斑前纤维膜 致密的视网膜前出血(premacular hemorrhages)常见于1型糖尿病患者和无玻璃体后脱离的糖尿病患者。存在于视网膜前界膜和玻璃体皮层之间大量的血较难吸收，形成大面积纤维膜。黄斑前纤维膜(premacular fibrosis)还可见于全视网膜光凝术后。发生致密的视网膜前出血，应尽早行玻璃体切割术和眼内激光，以免形成黄斑前纤维膜。如果纤维膜形成导致视力下降，可以行玻璃体手术，剥除黄斑前纤维膜。视网膜前出血标志着增殖处于活动期，因而眼内行全视网膜光凝是必要的。

　　2.5 严重进行性视网膜纤维血管增殖 增殖期糖尿病视网膜病变进行足量激光治疗后，仍有6.5%患者发生玻璃体出血，新生血管仍不消退，可以进行玻璃体切割术。据临床观察发现玻璃体切割术清除玻璃体皮层后，视盘和后极部新生血管不再增殖。视盘型新生血管不进行玻璃体切割，视力丧失的发生率高。严重的进行性视网膜纤维血管增殖(neovascular proliferation)的玻璃体切割手术效果。证明新生血管在4个PD范围以上者，玻璃体切割手术比非手术的视力结果好。

　　2.6 玻璃体出血合并早期虹膜新生血管 当屈光间质清晰时，全视网膜光凝用于治疗虹膜新生血管(irisneovascularization)，以阻止新生血管性青光眼的形成。当玻璃体出血合并早期虹膜红变时，玻璃体切割术仅用于清除浑浊的屈光间质，虹膜红变的治疗还要联合全视网膜光凝或周边视网膜冷凝等其他治疗措施。糖尿病视网膜病变合并玻璃体出血和牵拉视网膜脱离时，又出现虹膜新生血管患者预后视力较差。

　　2.7 白内障合并玻璃体出血 白内障合并玻璃体出血(cataract and vitreous hemorrhages)常见于2型糖尿病患者。迅速生长的视网膜新生血管和新生血管性青光眼常发生在白内障囊内摘除术后，而较少见于白内障囊外摘除术后。晶状体超声粉碎联合玻璃体切割和内眼激光仍不能杜绝术后新生血管性青光眼的发生。根据文献报道大多数术者主张白内障摘除、玻璃体切割、人工晶体植入一次手术，有利于术后视力恢复。未行全视网膜光凝或光凝量不足者，术中或术后行光凝预防玻璃体再次出血。

　　2.8 溶血性青光眼 溶血性青光眼(hemolytic glaucoma)常发生在糖尿病视网膜病变的玻璃体切割术后玻璃体再出血，特别是无晶体眼。当药物治疗不能控制升高的眼内压时，要进行玻璃体腔灌洗或玻璃体再切割手术。

　　3 术前判断

　　3.1 全身情况 糖尿病患者手术前要请内分泌科或内科医生判断用药的状况并给予调整，胰岛素合并高血压和心血管疾病要给予对症处理。已做肾透析的患者手术时间的安排应征求肾内科的意见，根据肾功能、酮症来决定手术时机。年轻患者同常要用胰岛素阻止酮症，成年患者即使要用胰岛素，但很少发生酮症。血糖高于8.8 mmol/L，或合并酮症者不能够进行手术。

　　3.2 眼部情况 糖尿病患者术前要了解术前视力下降的时间、视力丧失的时间、有无视物变形等情况，这有益判断术后视力。术前要进行详细的眼部检查，包括视力、眼压、房角、晶状体、虹膜、玻璃体和视网膜。荧光血管造影可以了解视网膜新生血管范围。玻璃体混浊，眼底不能看清楚时，要做超声检查和协助判断视网膜功能和形态了解玻璃体出血与机化物范围，以及是否发生视网膜脱离，并做视网膜电图(ERG)检查以估计术后视功能恢复情况。

　　增殖性糖尿病视网膜病变的玻璃体手术治疗是改善视力提高视功能最佳治疗方案。玻璃体手术要根据病变时机慎重选择好手术适应证，术后定期观察。