【摘要】目的 探讨玻璃体切除联合硅油填充术治疗外伤性感染性眼内炎的疗效，并分析有关影响因素。方法 回顾分析43例(43只眼)外伤性感染性眼内炎患者行玻璃体切除联合硅油填充术的临床资料。结果 所有患者均随访6个月，43只眼经玻璃体切除联合硅油填充术及抗感染、抗炎治疗后眼内炎均得到有效控制，眼球得以保留。43只眼术后矫正视力改善34只眼，总改善率为79%;手术显效31只眼，总显效率为72%。眼内炎分级I～Ⅱ级20只眼中视力改善19只眼，占95.0%，Ⅲ～Ⅳ级23只眼中视力改善15只眼，占65.2%，I～Ⅱ级患眼术后视力改善率高于Ⅲ～Ⅳ级患眼，差异有统计学意义(χ2=4.075, P=0.044)。眼内炎分级I～Ⅱ级20只眼中手术显效18只眼，占90.0%，Ⅲ～Ⅳ级23只眼中手术显效13只眼，占56.5%，I～Ⅱ级患眼手术显效率高于Ⅲ～Ⅳ级患眼，差异有统计学意义(χ2=4.412, P=0.036)。结论 外伤性感染性眼内炎患者应尽早诊断，在给予抗感染治疗的同时，及时行玻璃体切除联合硅油填充手术治疗。
【关键词】眼感染,细菌性/外科学,眼内炎/外科学,玻璃体切除术
外伤性感染性眼内炎是眼外伤后严重的并发症，常继发于眼球破裂伤、眼球穿通伤及球内异物等严重外伤，若不及时采取积极有效的治疗常导致视功能丧失，甚至眼球萎缩。外伤破坏眼球完整性，病原微生物侵入眼内，形成眼内感染[1,2]。随着玻璃体切除术技术日趋成熟及硅油填充物的广泛应用， 玻璃体切除联合硅油填充术治疗外伤性感染性眼内炎可以明显改善患者预后。本文回顾分析了2005年8月-2011年5月在我院接受玻璃体切除联合硅油填充治疗的外伤性感染性眼内炎病例资料，现报告如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
本组病例43例(43只眼)。其中，男性35例(35只眼)，女性8例(8只眼);年龄4-73岁，平均年龄38.2岁。所有患者均为单眼发病。伤后就诊时间4h-6d，致伤原因：钢丝钢钉扎伤25例;木棍及植物击伤6例;铅笔扎伤2例;爆炸伤5例;车祸致玻璃扎伤5例。40例患者中眼球破裂伤12例，眼球穿通伤31例，其中伴有球内异物15例，35例一期行眼球探查修复术。所有患者均行视力、裂隙灯显微镜、间接检眼镜、眼B超及CT检查，术前视力43只眼中，光感9只眼，手动11只眼，数指9只眼，0.02者7只眼，0.04者4眼，0.1者3只眼。
1.2诊断标准
有明确的眼球破裂伤、眼球穿通伤病史，眼部疼痛逐渐加重，视力下降迅速，眼睑红肿，结膜充血水肿，角膜水肿，前方积脓或前方渗出膜，虹膜肿胀纹理消失，晶状体浑浊，玻璃体混浊呈灰白色颗粒状或碎片状，眼底模糊不清甚至不能窥见眼底红光。眼内炎的分级标准：I级：玻璃体混浊或积脓;Ⅱ级：玻璃体混浊或积脓，视网膜表面有灰白色“霜样”渗出物，笛针吹洗时犹如风卷雪花景象;Ⅲ级：玻璃体混浊或积脓，视网膜表面有灰白色“霜样”渗出物，视网膜血管被灰白色渗出物掩盖，呈现“树挂样”改变，部分病例的视网膜血管呈现节段性白鞘样改变：Ⅳ级：视网膜坏死溶解，视网膜色素上皮和脉络膜暴露[3]。本组病例40眼中，I级4只眼，Ⅱ级16只眼，Ⅲ级19只眼，Ⅳ级4只眼。
1.3治疗
确诊眼内炎后立即给予广谱抗生素及糖皮质激素治疗。成人患者静脉滴注头孢他啶6.0g/d，甲基强的松龙80mg/d;儿童患者静脉滴注头孢他啶10.0 mg/kg .d，甲基强的松龙1.0mg/kg .d。1例患者前房和玻璃体出现珠线样物，高度怀疑真菌感染，给予静脉滴注氟康唑0.2g/d。完善术前准备后，行标准三切口玻璃体切割手术。打开灌注前，抽取玻璃体腔液0.5ml行致病菌培养及药物敏感试验。晶状体混浊影响手术者同时行晶状体摘除术，视网膜固定皱褶者行视网膜切开及眼内激光光凝治疗，合并球内异物者同时摘除异物。手术完毕时，所有患者均给予玻璃体腔硅油填充。手术后按照手术前药物治疗方法进行治疗，根据致病菌培养和药物敏感试验结果，调整抗生素或抗真菌药物种类。局部滴用抗生素或抗真菌药物、糖皮质激素及非甾体类滴眼液。
1.4手术疗效判定标准
本文所涉及视力均为矫正视力，术前视力≥0.1者，若术后视力较术前提高2行或2行以上者为视力改善，若术后视力较术前提高或降低1行或1行之内者为无明显变化，若术后视力较术前降低2行或2行以上者为视力下降。术前视力<0.1者，将其分为光感～手动、数指～<0.02、≥0.02～<0.05、≥0.05～<0.1等4个视力级别，若术后视力较术前提高1个或1个以上视力级别为视力改善，若术后视力与术前为同一视力级别为无明显变化，若术后视力较术前降低1个视力级别为视力下降，将视力无明显变化和视力下降统称为视力无改善。以手术后视力<0.1，为手术效果不显著，手术后视力≥0.1，手术效果显著，称之为显效。
1.5统计方法 采用SPSS17.0 For Windows统计学软件进行统计处理，对各分级的眼内炎患者视力改善率和手术显效率行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
所有患者均随访6个月，43只眼经玻璃体切除联合硅油填充术及抗感染、抗炎治疗后眼内炎均得到有效控制，眼球得以保留。43只眼术后矫正视力改善34只眼，总改善率为79%;手术显效31只眼，总显效率为72%。眼内炎分级I～Ⅱ级20只眼中视力改善19只眼，占95.0%,Ⅲ～Ⅳ级23只眼中视力改善15只眼,占65.2%,I～Ⅱ级患眼术后视力改善率高于Ⅲ～Ⅳ级患眼,差异有统计学意义(χ 2=4.075,P=0.044)。眼内炎分级I～Ⅱ级20只眼中手术显效18只眼，占90.0%,Ⅲ～Ⅳ级23只眼中手术显效13只眼,占56.5%,I～Ⅱ级患眼手术显效率高于Ⅲ～Ⅳ级患眼,差异有统计学意义(χ2=4.412, P=0.036)。43只眼玻璃体标本中，21只眼标本致病菌培养为阳性，培养阳性率为48.8%。其中，革兰氏阳性菌15只眼，占71.4%;革兰氏阴性菌5只眼，占23.8%;真菌1只眼，占0.43%。
3 讨论
外伤性感染性眼内炎是一种非常危险的致盲性眼病，由于感染性炎症反应可产生外毒素、内毒素、蛋白分解酶等物质引起视网膜损害若不及时治疗会导致视力丧失甚至眼球萎缩、眼球丧失。本组患者眼外伤史明确，经视功能、裂隙灯显微镜、间接检眼镜、眼B超及CT检查，符合外伤性感染性眼内炎诊断标准。玻璃体切割手术可迅速清除眼内病原微生物、毒性产物及其赖以生存的玻璃体，恢复玻璃体腔透明度，减轻和避免玻璃体机化导致的牵拉性视网膜脱离，是目前治疗感染性眼内炎的最有效治疗方法[4,5]。硅油对预防细菌性眼内炎进一步发展有一定作用。本文根据以往临床经验发现，对于外伤性眼内炎患者，虽然进行广泛玻璃体切除手术，但术后仍有少量细菌残存，并对视网膜特别是锯齿缘和睫状体有损伤作用，这是导致术后视网膜脱离和眼球萎缩的主要原因。故本组在广泛切除炎症玻璃体后，即使无视网膜脱离，也均于眼内填充硅油，术后发现炎症得到进一步控制，考虑可能与眼内填充硅油以后，硅油参与了介导自身免疫反应有关。以往研究发现，硅油可抑制细菌生长，眼内填充硅油可参与介导自身免疫反应，对预防眼内炎进一步发展有一定作用[6,7,8]。本研究结果发现，经过玻璃体切除联合硅油填充术后，所有患者眼球保留，43只眼术后矫正视力总改善率为79%;手术总显效率为72%。这些结果说明玻璃体切割手术治疗外源性感染性眼内炎有较好疗效，联合硅油填充对防止眼球萎缩、改善预后具有重要价值。我们认为眼内炎患者经过切净玻璃体、剥膜、眼内光凝、封闭裂孔，眼内异物取出后，进行硅油填充可减少增生性玻璃体视网膜病变发生，更好的顶压裂孔，抑制细菌繁殖控制感染。研究报道,细菌和真菌感染均可导致眼内炎,其中革兰氏阳性球菌和革兰氏阴性杆菌是导致眼内炎的主要菌属,本组患者培养结果革兰氏阳性菌阳性71.4%;革兰氏阴性菌23.8%;真菌0.43%与相关文献一致[9,10]。
外伤性感染性眼内炎的预后与眼内炎的严重程度密切相关，而眼内炎的严重程度主要与病原微生物的毒力及持续时间相关。有研究报道，对于感染性眼内炎患者，及早治疗可挽救其有用视力;若发病24 h内未得到有效治疗则预后较差。本研究结果显示，I～II级眼内炎患者视力改善率及手术显效率明显高于Ⅲ～Ⅳ级眼内炎患者。考虑其主要原因为Ⅲ～Ⅳ级眼内炎患者由于病原微生物毒力较强和眼内炎持续时间较长，视网膜发生严重损伤，甚至溶解坏死，因而导致视功能恢复较差。
综上，对于外伤性感染性眼内炎患者应尽早诊断，在给予抗感染抗炎治疗的同时，及时行玻璃体切除联合硅油填充手术治疗。因本研究病例数较少，玻璃体切割手术联合硅油填充的临床效果及安全性等全面评估，尚有待大规模的临床随机对照研究证实。
【参考文献】
[1] 陈钦元.眼内炎 黎晓新，王景昭.玻璃体视网膜手术学.北京：人民卫生出版社，2000：364.
[2] Kernt M.Kampik A.Endophthalmitis：pathogenesis，clinical presentation，management，and perspectives.Clin Ophthalmol，2010，24：121-135.
[3] 叶存喜，马景学，张斌。等.眼内炎的分级标准和临床意义.中国实用眼科杂志。2005，23：40l-402.
[4] Siqueira RC，Gil AD，Canamary F，et a1.Pars plana vitrectomy and silicone oil tamponade for acute endophthalmitis treatment.Arq Bras Oftalmol，2009，72：28-32.
[5] Shen X, XU G.Vitrectomy for endogenous fungal endophthalmitis.Ocul Immunol Inflamm，2009，17：148-152.
[6] Dotrelová D，DvorkáJ，Kalvodová B，et a1.Pars plana vitrectomy and primary implantation of silicone oil in the treatment of acute exogenous endophthalmitis in eyes without retinal detachment.Cesk Slov Oftalmol，2003，59：146-152.
[7] Yan H，Li J.An experimental study On antimicrobial activity of silicone oil in vitro.Ophthalmologica.2008.222：245-248.
[8] Yan H，Lu Y，Yu J，et a1.Silicone oil in the surgical treatment of traumatic endophthalmitis.Eur J Ophthalmol，2008，18：680-684.
[9] Crescoff M，Castellarin A，Zarbin M.Endopthalmitis[J].Surv Ophtaltool，1998.43：193-213.
[10] Wong JS. Chan TK. Lee HM， et a1. Endogenous bacterial endophthalmitis：an east Asian experience and a reappraisal of a severe ocular affliction.ophthalmology，2000，107：1483-1491. |
