[摘要]目的观察激光光凝治疗在糖尿病视网膜病变中的作用。方法2003年1月至2005年1月接受激光治疗的糖尿病性视网膜病变的患者169人317眼，使用法国Nd：YAG532波长的眼底激光仪。术后随访3个月到3年。结果有效者163人310眼，6人7眼无效，用532波长激光对糖尿病性视网膜病变进行局部光凝或全视网膜光凝治疗，不仅能降低视力丧失的危险，还能增加和提高视力恢复的机会，并且能降低持续性黄斑水肿的发病率。结论 激光光凝治疗术是消除新生血管及无灌注区的最重要和最有效的方法。

　　[关键词] 糖尿病视网膜病变; 激光光凝治疗

　　[Abstract] Objective To investigate the effect of Laser photocoagulation treatment to diabetic retinopathy. Methods From January 2003 to January 2005, 169 patients (317 eyes) who suffer diabetic retinopathy received laser treatment carried out by Nd: YAG 532 wavelength laser instrument made in France. After the operations, these patients were tracked for about 3 month to 3 years. Results For 163 patients (310 eyes), the treatment is effective, for 6 patients (7 eyes), the treatment is ineffective. Partial photocoagulation or panretinal photocoagulation treatment of retina pathologic change caused by diabetes carried out by 532 wave length laser can not only reduce the risk of vision loss, but also increase and enhance the opportunity of vision recovery. It can also reduce the incidence of continuous cystoid macula edema. Conclusion Laser photocoagulation treatment is the most important and most effective method to reduce new growing blood and capillary nonperfusion area.

　　[Key Words] diabetic retinopathy Laser photocoagulation treatment

　　随着人民生活水平的提高，糖尿病(DM)已成为仅次于心脑血管疾病和肿瘤的第三大重要疾病，严重威胁着人类的健康。糖尿病性视网膜病变(DR)是糖尿病最常见的并发症，是三大致盲性眼病之一。在糖尿病视网膜病变中，增殖性糖尿病性视网膜病变(prolifrate diabetic retinopathy,PDR)是视网膜病严重预后不良的预兆，目前，在增殖前期或增殖早期给予眼底激光光凝是延缓该病变发展的有效手段[1]。激光光凝术是目前治疗DR有效的治疗手段。我院于2003年1月至2005年1月应用激光光凝术对169例317眼增殖前期及增殖期糖尿病性视网膜病变进行了视网膜光凝，取得了满意效果，现分析如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料　2003年1月至2005年1月接受激光治疗的糖尿病性视网膜病变的患者169人317眼，其中单眼21人，年龄最小26岁，(1型糖尿病)，最大87岁，女113人，男56人。糖尿病史8～30年。眼底病变在Ⅱ期以上的DR 268眼，进行了全视网膜光凝，Ⅱ期DR49眼，进行了局限性视网膜光凝。

　　1.2　设备与方法　使用法国Nd：YAG532波长的眼底激光仪，所有病人术前常规进行眼底血管荧光造影检查(FFA)，对于FFA证实有广泛的视网膜毛细血管无灌注区，或视盘新生血管，视网膜新生血管，广泛荧光渗漏，有微动脉瘤形成且病变部位大于1/4象限的患者，我们给予全视网膜光凝，出血或硬渗较多区域进行局限性视网膜光凝，有黄斑水肿者进行黄斑区格子样光凝。术中使用能量平均为200～600mw，时间为0.1～0.2s，光斑直径50～250um，2个光凝斑之间间隔1个光凝斑直径，全视网膜光凝先进行乳头黄斑周环形光凝，然后再分象限依次光凝，以2～3级激光斑反应为度，每两周进行一次光凝，总共4～5次完成，术后3个月复查FFA，根据病情需要必要时追加局限性光凝。

　　1.3　疗效判断标准　有效：视网膜水肿、渗出、出血吸收;微动脉瘤及毛细血管无灌注区消失，视网膜新生血管消退;视力提高(对数视力表)一行。反之为无效。

　　2　结果

　　本组病人169人317眼经眼底激光治疗，术后随访最长3年，最短3个月。判断标准为在随访期内新生血管消退或视网膜病变无明显进展，无玻璃体出血者视为有效，否则为无效。结果，视力提高或视网膜出血、水肿、渗出吸收减少或视网膜新生血管消退者163人310眼，6人7眼无效，其中一名患者在进行全视网膜光凝后的第2月开始，出现周边视网膜新生血管出血，继发新生血管性青光眼，虹膜红变，最后进行睫状体冷冻术，另5人是糖尿病视网膜病变Ⅳ期病人，眼底激光术后3个月，复查FFA发现网膜新生血管未消退，伴玻璃体内出血或原有出血加重，其中2位患者转外院行玻切手术，术中补充光凝，术后复查眼底新生血管萎缩，未发现新的出血，另3位患者因经济原因放弃治疗。

　　3　讨论

　　DR是DM最常见、最严重的眼部并发症，是主要的致盲原因。DR的临床病程是进行性病变，其发展与患者全身病情密切相关。DR的发生，在血糖控制差者、伴糖尿病肾病或/和高血压者中占较大的比例，患者的视力一般均较差，这与DR患者同时可能存在白内障、黄斑囊样水肿[2]和玻璃体混浊有关，部分患者在较短时间发展至玻璃体出血(vitrous hermorraghe,VH),纤维增殖，牵拉性视网膜脱离，新生血管性青光眼而需行眼内玻切手术，术中再补充光凝。虽然大量的实验和临床研究证实，视网膜激光光凝术是治疗糖尿病眼底病变的最安全，最有效的措施，也是目前主要的治疗手段，但是DR的根本治疗还是治疗其原发病-糖尿病，长期良好的血糖控制，糖尿病肾病、高血压的治疗，降低血脂和纠正贫血有可能减缓DR的进展[3]。视网膜光凝治疗糖尿病眼底病变的机理在于：1)激光光凝破坏了视网膜的缺血，缺氧区，制止了新生血管生长因子的产生[4]。2)光凝使视网膜色素上皮外屏障遭到破坏，营养物质可直接由脉络膜弥散进入视网膜，改善了视网膜营养。3)减少了视网膜的耗氧量，耗氧量高的视网膜光感受器遭到破坏，取代为耗氧量低的胶原组织，使残留的视网膜组织供氧，血循环改善，从而减少了渗漏[5]。总之，视网膜激光光凝术能够通过直接和间接两种途径预防新生血管的产生，促进视盘和视网膜新生血管的消退，控制和延缓增殖性糖尿病视网膜病变的发生和发展，使糖尿病的致盲率大大降低。

　　对于上述眼底激光治疗无效者我们分析有如下原因：1)术后3个月眼底荧光造影复查显示相邻光凝斑间距大于2个光斑直径(早期激光操作不熟练)。2)部分象限中周边部网膜未进行光凝(白内障或玻璃体出血遮档)。有报道：视网膜中周边部最容易发生再出血，原因是中周边部网膜较周边部厚，需氧量大所致。3)患者原发病未控制，眼底病变进行性发展。

　　综上所述，我们认为，用532波长激光对糖尿病性视网膜病变进行局部光凝或全视网膜光凝治疗，不仅能降低视力丧失的危险，还能增加和提高视力恢复的机会，并且能降低持续性黄斑水肿的发病率。对增殖前期或增殖型糖尿病视网膜病变进行及时的全视网膜光凝可以控制和挽救一些边缘视力。尽早的彻底的全视网膜光凝可有效的控制DR的发展，在临床诊治中应强调早期诊断，定期复查和进行必需的FFA检查，在增殖前期，严重的非增殖性DR，视网膜有大片毛细血管无灌注区(>5DD)，静脉串珠，视网膜出血水肿严重，若不及时治疗，一年左右将发展为PDR，失去激光治疗的最佳时机[1]。因此，在增殖前期及PDR早期及时、充分的进行全视网膜光凝是DR治疗的最佳时期。激光光凝治疗术是消除新生血管及无灌注区的最重要和最有效的方法。

　　参考文献

　　[1] Ferris F.Early photocoagulation in patients with either type I ortype II diabetes.Trans Am Opthalmol Soc,1996, 94:505

　　[2] Flanagen DW. The origin of macular cystic in diabetic maculoipathy. Br J Ophthalmol,1996,79：623

　　[3] Davis M D.Risk factors for high-risk proliferative diabetic retinopathy and severe visual loss:early treatment diabetic retinopathy study report.Invest Opthalmol Via Sci,1998,39(2):233

　　[4] 赵鲁新,牛膺筠,周占宇.视网膜缺血再灌注损伤中碱性成纤维细胞生长因子对核转录因子Kappa B表达的影响.中华眼底病杂志,2003,19(6)：384

　　[5] 周正申，王玲.激光对水肿视网膜的生物效应.中国实用眼科杂志，2003，21(8)：572