结核病是艾滋病患者死亡的重要原因。2013 年，共有 36 万名艾滋病患者死于结核病，且高达半数的艾滋病患者合并结核感染。尸检数据提示 32%～45% 的艾滋病死亡可归因于结核感染，且高达半数患者直至尸检才被最终确诊。
提高结核病诊断能力对艾滋病患者来说非常重要。CD4 细胞计数低的艾滋病患者更易出现播散性或粟粒性肺结核，而不出现特异性的症状、痰涂片和胸片阴性。然而，在中等收入和低收入群体中，5 人中就有 1 人 CD4 细胞计数<100/μL。
播撒性肺结核可以表现为出现脉络膜结核，某些患者早期可以从眼部检查找到迹象。实际上，William Osler 和 Ernst Fuchs 早在 100 多年前就详细描述过该诊断的价值，但是却被 WHO 的结核诊断指南所忽略了。
最近，来自美国的 David Heiden 博士等在 The Lancet Infect Dis 上发表文章，重新探讨眼部检查诊断播散性结核的方法，讨论诊断方法被忽视的历史原因，以及新的检查技术在该方面的临床价值与应用。
眼部结核诊断的历史
结核可以通过直接或间接血源性播散引起眼睛及附件组织的感染。其临床表现都有非常详细的描述。早期一系列来自美国的尸检发现出现在脉络膜的感染灶代表了系统性播散，并且这些感染病原体是患者死亡的主要原因。
对于播散性结核，眼部检查比胸片更灵敏：眼部检出率 52%，胸片检出率 25%。只是 1950 年后的 40 多年里，精通眼部检查的美国和西欧国家粟粒性肺结核的发病率显著降低，其诊断价值也就被忽视了。直到 1990 年，结核病发生率高的地域出现大量艾滋病患者。
在两项研究中，特别提到了诊断脉络膜结核患者之后发现的结核分枝杆菌引起的菌血症。许多当代的研究者才开始重提眼科检查在结核诊断上的价值。1990 年后的诸多研究表明，在结核高发的亚洲地区，结核感染的患者中 5%～20% 检测到脉络膜结节，而患者通常没有症状。
脉络膜结核的诊断及临床价值
脉络膜是眼睛的「外套」，在视网膜下为其提供营养和氧气，带走光线聚焦在黄斑上产生的热量，这可能是为什么脉络膜在人体单位组织血流量最大的，也使脉络膜成为富含氧气的组织，堪比肺尖部。因而脉络膜结核最常见的眼部结核类型。
脉络膜结核可发生于一只或两只眼中，距离视神经几个视盘直径的距离。临床上脉络膜结核病灶很小(占视盘的 1/3 或 1/2)，扁平或凸起的灰黄色病变，质地软，边界模糊。结节可为单发或多发(有时超过 50 个)，大部分眼睛损害小于五处。如果感染点扩大到几个视盘直径，即可称为结核瘤或脉络膜肉芽肿。基于诊断原因，统一称为脉络膜结核。
图. 经典的脉络膜结核视网膜成像图：视盘位于 6 点钟位置，脉络膜结核位于鼻侧上部，位于视网膜血管下方，病灶为视盘 1/3 大小。
脉络膜结核有特征性的外观。但是结节病、隐球菌和其他病原体感染、淋巴瘤、恶性肿瘤转移，也会产生类似的病灶。特别是早期无症状表现的隐球菌病(如隐球菌抗原血症)，其发病率也和结核病相似，但脉络膜损害极少是隐球菌病的早期特征。
如果患者有脑膜炎体征和脉络膜损害，必须做腰穿检查。然而，在结核病高发地区，CD4 细胞计数低的艾滋病患者，出现脉络膜肉芽肿诊断脉络膜结核的阳性预测值较高，可结合对治疗的反应诊断。
临床上，易感人群的脉络膜肉芽肿是播散性结核的眼部证据。就像巨细胞病毒性视网膜炎被认为是定义艾滋病的疾病一样。因 70% 的患者无眼部症状，因此所有的患者都应该做眼部检查。
识别脉络膜结核有助于临床医生做出重要的临床决策：一是在获得影像学和病原学证据前立即开始抗结核治疗;二是如果考虑出现耐药结核，临床医师可以立即发现获取更加积极的方法获得细菌性标本进行检测，获得耐药信息。
艾滋病患者的眼部检查方法
眼部检查由临床医生操作，专业的眼科医生只是给予培训、支持和质量把关。2007 年开始，缅甸、中国、俄罗斯的临床医生已开始使用间接检眼镜，虽然最初只是为了巨细胞病毒性视网膜炎。
目前，尚不清楚最适宜进行眼部检查的 CD4 细胞计数的标准临界值。CD4 细胞<200/μL 的患者中肺外结核最常见;CD4<100/μL 的患者播散性结核和粟粒性结核更常见，这部分患者巨细胞病毒性视网膜炎占到 5%～20%。
15%～50% 的低 CD4 细胞患者存在棉絮斑，这与高 HIV 病毒载量强相关。使用抗逆转录病毒联合疗法(ART)后可自行消失，临床上可通过监测棉絮斑评价对 ART 疗效的反应。另外，仅 1%～3% 患者眼部检查显示眼梅毒、坏死性疱疹视网膜病或弓形虫感染。
总之，早期发现播散性肺结核对低 CD4 细胞的艾滋病人来说至关重要，延误诊断导致高死亡率。脉络膜结核是经常被忽视的诊断性表现，建议对所有 CD4 细胞<100/μL 的艾滋病人在门诊、住院和床旁检测时做间接检眼镜检查。
视网膜的检查应成为这些患者最基本的初始临床评价指标。如果患者一旦出现眼部症状或临床上疑似结核感染，则不管 CD4 的数量，都要间接检眼镜检查。呼吁 WHO 能出台合适的眼部检查指南，支持各国增加该项服务。同时也鼓励具有可操作性的研究促进间接检眼镜检查在临床实践中的应用。 |
