“现在医改进入了深水区、攻坚区，难点还是要啃公立医院改革这块‘硬骨头’。今年的重中之重是推进县级公立医院的改革。”3月6日，国家卫计委主任李斌在新闻发布会上表示。

　　2009年，国务院印发《关于深化医药卫生体制改革的意见》，提出5项重点任务：加快推进基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化和推进公立医院改革试点。

　　全国人大常委会副委员长、原卫生部部长陈竺曾指出：公立医院改革的成效，直接关乎医改成败。但回顾这几年的改革，与其他几项任务相比，公立医院改革始终没有大的突破。医改进入攻坚阶段，县级公立医院被赋予了重任——成为公立医院改革的突破口。

　　为何选择县级公立医院?

　　“公立医院改革难度很大，我们现在是用中国式方法解决世界性难题。”北京大学医学部主任助理吴明委员对公立医院改革问题研究多年，并参加了对第一批 311个县级医院改革试点评估工作。她说，公立医院改革头绪很多，涉及医院定位、权责调整、人事改变等。“一般县里只有县医院和中医院两个公立医院，关系相对简单，人员比较单一。‘船小好调头’，把县级公立医院做突破口，可操作性强，调整比较灵活。”

　　在我国的医疗体系中，县级医院本应起到承上启下的作用——乡镇卫生院解决简单常见病，进行简单急救;县级医院则是大病的“第一道防线”;三级医院处理疑难杂症。但目前的状况是“三级医院服务比例过高、二级医院作用没有充分发挥、一级医院利用不足”。

　　把县级医院搞好，既能惠及广大群众，也能缓解大医院“人满为患”与“名医看小病”共存的矛盾。山东省泰安市中心医院院长、主任医师刘君代表说：“县级医院点多面广，覆盖了9亿人口，是国家医务工作的基础。”河北省大厂回族自治县县医院内科主任张丽侠代表也说：“我国大部分人口在农村，大部分常见病、多发病都是在基层医院看的，服务对象在基层，所以应该从基层医院首先开始改革。”

　　县级公立医院改革难在哪儿?

　　在农工党开封市委主委蒋忠仆代表看来，人才短缺是县级公立医院改革的瓶颈之一，“以河南省为例，卫生技术人员中91.6%的研究生学历人员、70.7%的高级职称人员集中在城市医院”。

　　蒋忠仆代表指出，县级公立医院人才短缺主要原因有两个。一是编制少，职称晋升难。县级公立医院床位和人员编制都是20世纪90年代核定的，已经远远不能满足需要。为了解决这个矛盾，部分医院采用人事代理方式引进急需人才，但由于职称晋升指标与编制人数挂钩，人事代理人员较难晋升职称。二是待遇低，知识更新慢。有数据表明，2012年城市医院医生人均年收入在6.6万元左右，而县级医院医生人均年收入只有4.5万元，而且接受继续教育的机会少，知识和技术很容易落伍。

　　不少代表和委员都谈道，经济压力是县级公立医院改革面临的最大问题。宁夏医科大学副校长戴秀英委员说：“财政应安排的医院基本建设和大型设备购置费用不到位，转嫁为医院自行承担。医院要靠赚取大量的医疗收入来维持人员工资、偿还债务以及维持正常运转，致使公立医院难以有效实现公益性目的。”

　　如何啃下这块“硬骨头”?

　　在很多代表委员看来，改革完善补偿机制是县级公立医院改革的关键。戴秀英委员建议：“一是对县级医疗机构人员基本工资足额预算，对编外人员的基本工资给予一定比例的补助;二是支持县级公立医院化解债务;三是研究制定县级医院取消药品加成后的补偿政策，建议参照目前对基层医疗机构及村卫生室的补偿办法，建立对县级公立医院取消药品加成后的补偿机制，真正切断‘以药补医’的利益链条;四是加大对县级医院基本建设、医疗设备和信息化等能力建设的投入。”

　　人才，是事业成败的关键。为了把优秀人才留在县级公立医院，蒋忠仆代表建议改革编制及人事制度，落实医院的用人自主权，保证人事代理人员在职称晋升上与在编人员一视同仁。

　　戴秀英委员认为，国家应尽快制定引导和鼓励医务人员在基层医疗机构执业的差别化政策。“同班同学毕业后分别到不同级别的医疗机构执业，若干年后工资待遇、职称评定却差距很大，特别是基层医疗机构医务人员不可以评定高级职称的规定，影响了高校毕业生到基层执业的积极性。”她建议大幅提高基层医疗机构医务人员的工作性津贴和生活补贴，并实行职称评定动态管理，对在基层工作达到一定年限的人员评定相应的基层医疗机构技术职称，当其到上一级医疗机构时，职称降一档次，并重新进行职称评定，以稳定基层医疗机构人员队伍。

　　改革，从来不是一件容易的事。正如李斌所说：“改革还得一步一步来，要扎实推进，心急吃不了热豆腐，最终还是要实现人民群众得实惠、医务人员受鼓舞、财政保障可持续的目标。”