1.4　视网膜血流状态

　　妊娠常引起全身血管系统的改变，表现为心脏排血量和血容量增加以及周围血管阻力的降低。激光多普勒流速计对视网膜血流的检测显示，正常妊娠妇女的视网膜血流无明显变化，表明视网膜血管的自身调节机制正常；而在已有糖尿病视网膜病变的孕妇，视网膜血流随视网膜病变的加重而增加〔5〕。另一方面，视网膜血流保持不变的糖尿病妇女较少发生糖尿病视网膜病变。因此，无论是正常妇女还是保持正常视网膜血流调节 机制的糖尿患者，妊娠早期亢进的循环状态总会同时伴有相应的代偿机制出现。但在某些个体，这种自身调节机制发生缺陷，导致血流增加。亢进的循环状态具有引起毛细血管内皮损伤的潜在危险。视网膜病变加重伴有局部缺氧可以解释代偿性血流增加。

　　1.5　高血压

　　高血压不仅能加快视网膜病变的进程，同时也对妊娠形成威胁〔6〕。Rosenn〔7〕等通过对115例胰岛素依赖型糖尿病患者妊娠的全过程的观察发现，约有1/3患有慢性高血压或妊娠性高血压或二者兼而有之。在患有高血压病患者中，视网膜病变恶化发生率为50%，而在非高血压患者仅为25%。药物治疗适合于妊娠期高血压早期。近期的报告表明，糖尿病患者在孕前6个月使用血管紧张素转化酶(ACE)抑制剂能够有效地减少尿蛋白，改善肾功能，并对母亲和胎儿的预后有益。由于ACE抑制剂对胎儿有强烈的毒性作用，临床对该药的使用非常慎重。

　　1.6　其他相关因素

　　妇女妊娠后，体内代谢随之发生一系列改变，循环中人胎盘催乳素、生长激素和游离IGF-1水平升高〔8〕，IGF-1结合蛋白降解减少以及其他胎盘生长因子的产生〔9〕都可能与糖尿病视网膜病变特别是增殖性改变密切相关。孕期视网膜局部血管因子的形成比循环中激素或肽类的变化具有更重要的临床意义。另外，胰岛素的应用有可能促进局部或全身血管增殖因子的产生并提高其活性而影响视网膜病变的进程〔10〕。

　　2　孕期糖尿病视网膜病变的眼底改变

　　随着孕期的延长，部分背景性糖尿病视网膜病变出现棉絮状渗出斑，这种改变与空腹血糖水平偏低有关。由于低血糖常继发于过快的血糖控制，一般认为血糖水平的降低是导致视网膜缺氧损害的主要原因。这种形态上的改变与非妊娠性糖尿病视网膜病变并无不同。在非妊娠的个体，当进行严格的血糖控制时，视网膜病变的程度将会暂时加重，主要表现为絮状斑和视网膜内微血管(IRMA)的异常。Phelps等〔11〕认为视网膜病变常会在孕期内加重，主要表现为出血和微血管瘤样改变，说明妊娠性或非妊娠性视网膜病可能具有不同的生理病理机制。

　　3　糖尿病视网膜病变对妊娠的影响

　　持续加重的糖尿病视网膜病变会给妊娠带来不良后果。妊娠初期无视网膜病变的个体产科并发症发病率为30%，其中只有极少数发展成为增殖性糖尿病视网膜病变〔10〕。而在已有背景性糖尿病视网膜病变的个体，其发病率上升到70%〔12〕。值得注意的是，几乎所有怀孕初期已表现为增殖性糖尿病性视网膜病变的病人都将发生高血压或其他产科并发症。围产儿死亡、畸形发生率及孕妇并发症较高〔6〕。Klein等〔13〕报道，在患有增殖性糖尿病视网膜病变的妇女中，43%妊娠预后不良，并有1/5妊娠发生严重的胎儿畸形或死亡；而在非增殖性或无视网膜病变的个体，发生不良预后的可能性仅为13%。因此孕前糖尿病视网膜病变的程度对于预测妊娠期间可能发生的不良后果具有重要意义。

　　4　妊娠对糖尿病视网膜病变的远期影响

　　糖尿病视网膜病变是糖尿病重要的微血管并发症之一。妊娠对视网膜病变的远期影响仍有争议。Kein等〔14〕分别对怀孕和未怀孕的两组糖尿病患者进行调查。结果并未发现两组视网膜病变程度上的差异，表明妊娠未必会影响远期视网膜病变程度。其他的研究同样证实妊娠不会对肾脏或其他周围神经系统产生不良影响。相反，经产妇女的视网膜病变程度较轻，怀孕期间对糖尿病的严格控制可能对视网膜具有远期保护作用。

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