5　妊娠期间糖尿病视网膜病变的处理

　　由于妊娠是导致视力丧失的危险因素，在激光光凝出现以前，增生性视网膜病变是妊娠的禁忌证。患有糖尿病的妇女一旦怀孕，大多数医生主张终止妊娠。随着激光治疗的出现和认识的加深，视力丧失的危险性较以往已显著降低。在妊娠前眼底正常或仅有背景性糖尿病视网膜病变，妊娠后眼底无明显变化者无需特殊处理，但产后仍需随诊眼底〔1〕。增生性视网膜病变的发展与否很大程度上取决于是否在孕前行视网膜光凝治疗。在怀孕早期发现增生性视网膜病变并接受激光治疗的病人中，58%病情显著加重并出现严重的视力损害。相反，如果视网膜病变能在孕前得到诊断和治疗，在以后的妊娠期内，仅有26%的个体病情加重〔4〕。光凝治疗的适应证和效果与其他类型的糖尿病患者相同。但有些研究发现血管增生性的改变是可逆的，产后这种增生性改变逐渐消退的病例并不少见。因此近来多采用局限或部分性光凝治疗。但对进行性视网膜病变激光治疗效果不理想，病情可以在产后继续发展。因此，孕前对增生性视网膜病变及时诊断和治疗非常重要。对于发生在怀孕期间增生性视网膜病应给予及时足量的光凝治疗。

　　Sinclar等〔15〕发现，有些胰岛素依赖型患者在怀孕期间出现黄斑水肿并伴有蛋白尿及轻度高血压。激光光凝常用于治疗这种黄斑病变，但光凝本身也可能加重黄斑水肿，特别是在已有黄斑毛细血管循环损害的个体更是如此。替代疗法包括限制盐的摄入量，应用利尿剂等可能会有一定的效果。一般认为，黄斑水肿是毛细血管缺血的结果，常伴有增生性视网膜病变。在某些病例，黄斑水肿可在产后逐渐消退，而在另外一些病例，黄斑水肿可持续存在，导致长期视力损害。FFA对于评估毛细血管无灌注的程度和早期新生血管是一种更为敏感、有效的诊断方法。对妊娠期糖尿病的治疗，特别是在尚无证据表明糖尿病已给胎儿的发育产生不良影响的情况下，FFA似乎更有临床价值〔16〕。

　　尽管严格控制血糖有使视网膜病变加重的趋势，但总体上看，接近正常水平的血糖有益于病情的控制，糖尿病视网膜病变2年内发病率减少50%〔17〕。正常的血糖水平是确保糖尿病患者成功妊娠的重要因素。在血糖未得到控制的孕妇，早产和体内胎儿发育迟缓的发生率分别为39%和9%〔18〕。准备怀孕而血糖控制不理想的糖尿病患者，必须对血糖进行严格控制。

　　总之，妊娠期视网膜病变的发展取决于诸多方面的因素，包括怀孕时视网膜病变的程度，治疗是否得当，糖尿病的病程的长短，孕前代谢状况的控制和所出现的其他血管性损害，如业已存在的或并发性高血压等。妊娠初期表现为轻微视网膜病变的个体，视力损害的危险性较小，应每3个月检查一次眼底；对中度背景性视网膜病变的孕妇，在每次产科检查(4～6周)都应同时做眼底检查。如果发现病情加重，检查时间间隔应缩短到每两周一次，以便尽早发现高危险指征。

　　一旦高危险指征出现，应立即进行光凝治疗，并通过检眼镜加以密切监测。对严重威胁视力的视网膜病变，光凝应在孕前或在高危指征出现时立即进行。

　　作者单位：吕璐（山东中医药大学附属医院眼科 济南 250011)

　　郭承伟（山东中医药大学附属医院眼科 济南 250011)

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