3　讨论

　　3.1　PRK后角膜真菌感染的可能原因

　　PRK后角膜真菌性溃疡是危及眼球存亡的严重并发症，目前国内外虽报告不多，但从事PRK的医师仍应予以高度重视。本组病例感染出现的时间3例为术后4天，1例为术后18天，究其原因，可能与PRK后早期角膜的组织学改变有关。PRK后急性期(0～7天)角膜组织学主要表现为角膜上皮、前弹力膜及上皮基底膜的缺失和基质胶原的不连续性。切削后组织修复过程中(8天～18个月)主要表现为角膜上皮过度增生、基底上皮细胞内空泡和上皮基底膜不完整等改变^［4］。切削过程中切削区的神经末梢可能受到损伤，急性期过后角膜因此而出现暂时性知觉减退，其代谢过程和泪膜的形成^［5］也会受到影响。术后早期上皮屏障的破坏及修复早期组织结构的异常是造成感染的内在因素。文献报道，放射状角膜切开术后角膜感染50%发生在2周内^［6］，而准分子激光角膜切削术(PRK和PTK)后感染的危险期在术后1周(上皮缺损期)至数周(上皮过度增生期)内^［1，7］。

　　除上述内在因素外，PRK术后感染还可能与以下外在因素有关：①手术器械、接触镜、药品等遭真菌污染而将病原体直接带入创口。②手术和居住环境不佳，患者缺乏相应的卫生知识。③局部广谱抗生素和激素的应用造成二重感染。④治疗性接触镜的应用。正常泪液含有不断更新的的防御物质如溶菌酶、白细胞等，对角膜有清洁和润滑作用，而接触镜则使角膜表面接触的泪液减少到最低限度，泪液对角膜的冲刷作用随之大大减少^［1］，细胞碎屑和污染物质因此易贴附于受损的角膜表面不能排出。此外，戴接触镜还减少了角膜表面的氧供应。迄今为止，已报道的屈光性角膜手术后感染绝大多数与戴接触镜有关^{［1～3、6～8］}。

　　3.2　PRK后真菌性角膜溃疡的治疗体会

　　PRK后角膜继发感染是罕见而严重的术后并发症。轻度感染如得到及时的诊断与治疗，大多数病人可以将损失减少到最低限度。PRK治疗成功的关键是早期进行病原学确诊及针对性治疗。早期病原学检查尤为重要，因为药物治疗能抑制病灶表面的病原体而使阳性率下降，从而避免导致盲目用药使病情恶化。而且，感染后真菌有向角膜纵深生长的特性，这使得病原学诊断更加困难。我们认为，PRK早期诊断及治疗应强调如下几点：

　　①尽早进行连续性真菌涂片与培养(三天左右)。

　　②如病原学检查结果阴性，还应根据临床表现及时作出排除性诊断，以免贻误治疗时机(如例4)。

　　③一旦确诊，应及时用高效敏感的抗真菌药物进行治疗。二性霉素B、氟康唑与克霉唑都是目前较为理想的药物。

　　④用药应采用多途径、高频度、长时间的方法。

　　⑤诊断不明确或未经系统药物治疗者，不宜匆忙进行角膜移植术。

　　⑥角膜溃疡已穿孔或濒临穿孔者应及时进行角膜移植术。一般应选择穿透性角膜移植术。

　　⑦术后应继续使用抗真菌药物1～3个月。

　　3.3　PRK后减少角膜感染的预防策略

　　目前，PRK在我国正方兴未艾，因此，提高手术疗效、减少并发症已成为我们面临的重要任务。为减少PRK后角膜溃疡这一严重并发症，我们认为应注意以下问题：

　　①严格掌握PRK适应证；适当扩大LASIK的适应证。

　　②由于PRK术后有上皮缺损、前弹力层缺失、上皮愈合不良等情况，术后三个月内应密切随访。

　　③术后是否常规配戴治疗性接触镜应作进一步探讨。

　　④由于真菌性角膜炎病原学检查阳性率不高，部分病因确诊要靠病理，因此病原体检查阴性者也不能完全排除真菌性角膜溃疡的可能，应当根据有关情况作进一步的检查诊断以免贻误治疗时机。

　　⑤药物治疗无效者及时进行治疗性角膜移植手术是挽救眼球、保存有用视力的唯一手段。

　　4　参考文献

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　　[2]　Faschinger C,Faulborn J,Granser K.Infections Corneal ulcers-once with endophthalmitis-after photo-refractive Keratectomy with disposable contact lens.Klin Monatsbl Augenheilkd,1995,206∶96～102

　　[3]　Kerstin W,Paul UF.Herpes simplex Keratitis after photorefractive Keratectomy.J Refract Surg,1997,13∶613

　　[4]　褚仁远.激光角膜切除术治疗近视眼的临床应用近况(综述).国外医学眼科学分册，1993，17∶129～135

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　　[6]　Sandeep J,Dimitri TA.Eye infections after refractive Keratectomy.J Refract Surg,1996,12∶148～155

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　　[8]　Steven LM,Eduardo A.Fungal Keratitis after radical Keratectomy.AM J Ophthalmol,1992,114∶369～370

(收稿：1999-04-13)

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