审理所有涉及医疗问题的案件并非都实行举证责任倒置。如对病历真实性有异议的，不实行举证责任倒置。

    在一起医疗损害赔偿诉讼中，原告(患者)认为医院提交的病历内容不真实，是事后伪造的。原告以为，现在医疗侵权案件实行举证责任倒置，只要坐等医院举证就行了。孰料，法庭要求原告提交证据证明病历内容的不真实性。因原告方没能拿出证据，法庭认定原告主张不成立。

    司法界认为，最高人民法院关于医疗侵权案件举证责任倒置的司法解释，仅规定由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系以及不存在医疗过错承担举证责任。病历资料是记载医务人员问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动的书面记录，是证明医疗机构是否存在医疗过错最重要的证据。在医疗侵权诉讼过程中，医疗机构在向法庭提供原始病历资料并就其内容加以合理说明后，即完成了有关病历的举证责任。如果患方对医疗机构提交的病历资料的真实性提出异议，应提供相关的证据加以证明，否则法庭将认定病历资料的真实性。

    需要提醒医务人员，虽然病历资料真实性的举证责任不倒置，医务人员还是应该按病历书写规范的要求书写病历，保证病历内容的客观、真实。

    3、医疗机构如何应对举证难。首先要正确识别“倒置”。一般构成侵权行为要有4个要件：行为人的行为有违法性；行为人有主观过错；有损害后果；违法行为与损害结果有因果关系。在分配举证责任上，要求医疗机构就医疗行为与损害结果的因果关系和有无主观过错两个要件上承担举证责任，并不是所有举证责任都“倒置”。医疗机构在无过错举证中，要注意目前实行的法人责任和雇员责任应当是替代责任。也就是说，雇员的责任应当由法人承担。过去是雇员发生过错，只要法人证明尽到人员选任和警告责任后，法人可以免除责任。现在则不能。所以医疗机构在抗辩时，不能只说这名医生有执业资格，是合格医生等，这些不能免责。而应当从医学专业，从对疾病的认知，从是否履行了注意义务，是否遵守了“知情同意”原则等方面来证明医生和医院无过错。

     对患者的权益要了解。从目前人民法院审理的医疗纠纷案件来看，除了传统的类型外，一些非技术性服务的类型多了起来。比如患者强调自主权、知情权、隐私权、人格权等等，还有对药品和服务价格的监督权等，医疗侵权的纠纷面更广了。医疗机构了解患者的权益，尊重这些权利是个积极的办法。同时医院和医务人员也要了解患者的义务，在抗辩时多从患者是否违反了医院制度，是否侵犯医务人员人格，是否对医疗积极配合，是否同意检查，是否交纳医疗费用等方面考虑举证。

    医患关系不完全等同于民事活动，有它的特殊性。比如在建立这个“合同关系”时不完全自愿，患某些疾病的病人无法选择医院，医院也不能拒绝病人。但不论怎样，医患关系还有民事活动中的基本特点，所以以合同关系来确认医患关系比较有利。比如患者来医院，对医院的条件、服务、费用能不能接受?医院接受患者，将提供什么样的服务等，通过“合约”的形式稳定下来，那么法官在处理纠纷时会更有依据。同时，就侵权举证责任而言，合同关系的举证责任相对轻一些。

    三、提高法律意识，依法形成和管理病案

    病案是病人接受检查、诊断、治疗、护理及疾病发生、发展和转诊等全过程的原始记录，是重要的法律依据。《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规范》对依法治档、规范病案管理工作提供了重要依据。但在实践中，医护人员对病案管理的法律意识仍很淡薄，在医疗纠纷“举证责任倒置”面前出现被动。探讨研究病案管理中的法律问题，是病案法治实践迫切需要解决的新问题。

    病案管理的法律观念是病案法治化的重要精神内核，它既可以对病案法治工作起促进作用，也可以起阻碍作用。病案从记录形成、医护人员之间的传递、医患双方的需求应用，到病案保管及提供利用等是一项系统过程。要使其规范有序运转，要靠完善的法规和主体良好的法治观念来实现。也就是说，保证病案管理客观、真实、完整，一靠法律，二靠自律。一方面需有相应的法律和制度，有法可依。另一方面，强化和提高人们的法治观念，用法律原则规范病案管理，是依法治档的基础。

    1、病案管理碰撞法律问题。医护人员病案法律责任意识不强。病案是具有法律效力的文本。以前，病案应用中的法律问题一直没有引起人们的重视。不少案例中的诊疗记录缺乏客观记录，比如“既往史”常常是简单的一个“无”字。一些医生不将客观的指标写进病历，使病历不能成为真正意义上的证据，使医疗纠纷难以得到公正的处理。所以，医务人员对病历的记录及保存的质量方面不了解自己所肩负的法律责任，是病案质量差的根源。病案质量意识淡薄。从目前医护人员的病历行为及记录内容来看，较普遍地存在着对病案质量不以为然的态度。对病情、手术查房记录不及时，敷衍了事，内容书写不完整。也有一些医务人员不经正常途径行医治病时不建立任何病历材料，直接影响着病案质量，一旦发生医疗纠纷，就会使有关人员在举证责任倒置中遭遇举证不利甚至败诉的后果。医护人员病历工作行为与病案的客观性、真实性、完整性存在差距。目前影响病案客观真实性的主要表现有：医护人员因工作繁忙或疏忽大意，记录病历有误而涂改；个别医院为了评估升级，把不符合要求的病案重新修改抄写；少数医务人员为了亲朋好友索赔医疗保险，提供虚假病历；或是为掩盖、逃避工作失职的责任或技术事故，修改炮制虚假病历。

    影响病案完整性最多见的原因是丢失。由于病历有医务工作者、患者、律师、司法检察、公安人员等多个用户，在其流通的各个环节中，经常出现因工作失误保存不当，或个别医务人员将一些技术含量高及疑难、罕见病例资料，私自留用科研等现象。此外还有霉变、虫蛀、失火等自然损坏，均严重影响了病案质量，在某种意义上，就是破坏了解决医疗纠纷的法律证据。

    2、依法治档病案管理的内在要求。依法治档不仅取决于法规的规范性，还要靠人去实施，而医护人员和病案管理人员是实施法规的主体，他们对法规的认知程度、执法观念、病案法律责任意识等，是关系病案法制化的重要前提。所以，医护人员与病案管理人员都要认真学习，掌握病历记录、保存、传递、利用中有关法规的原则、标准和要求，提高对法规的认知程度。只有懂法，才能守法。

    目前，面对病历的公开化以及医患纠纷增多的现状，医务人员不仅应具有丰富的临床医学知识，还必须明确自己在病历形成和利用过程中每一个环节上的法律责任，只有这样，才能牢牢依法规范自己的行为，有效杜绝敷衍、涂改、隐匿病历的现象。既然病案是医疗诉讼中司法鉴定的原始法律依据，那么，医护人员肩负的是双重责任，一是对医院及医护人员的维权责任，二是对患者利益的维护责任。在病历形成和病案管理中，医护人员必须尽职尽责，爱岗敬业，视病案等同于生命，视责任重于泰山。

    3、不断培育法律观念和行为。教育是培养观念与行为之本，提高医务人员的法律观念和行为，必须加大病案法规的宣传。只有形成浓厚的病案法制氛围，才能激发和促进人们产生强烈的病案法律观念，增强遵纪守法的主观能动性。

    要组织医务人员学习《档案法》、《医药卫生档案处理办法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规范》等法规文件，使病案法制具体化、形象化。要让医务人员明白疾病治疗的全过程，也是重要法律凭证的形成过程，既要用医学的思维，也要用法律的思维来对待病案工作，按法规要求，客观、真实、准确、及时地记录病历和进行管理。

    另外，要建立完善的制度来规范行为。加强病案管理，防范医疗风险是一个系统的管理过程，而完善的制度、明确的职责，可以规范人们的行为，保证病案管理系统正常运转。对此，在病案管理中，依照有关法规的要求，制定与病历记录、传递、利用、病案建立、保管、医务人员与患者查阅以及复印和复制病历等一系列可行性的规章制度和相关的管理程序。同时应建立医务人员与病案管理人员的工作职责。只有这样，医务人员才会有法可依、有章可循地逐步规范有关病案的法律行为。

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