二、开角型青光眼视乳头细胞外基质的改变

　　慢性开角型青光眼视头细胞外基质有明显的改变在并引起组织的重排[15，16]。Hernandez等[17]和Morrison等[10，18]免疫组化及电镜结果均证实，在开角型青光眼病人视乳头基底膜样物质环绕血管并延伸到神经束中，随着病情的加重这种物质在视乳头所占的面积不断增加。进展到大视杯视头筛板前区由基底膜样物质添充。在筛板核心胶原蛋白Ⅳ丝样染色密度明显增加，早中期青光眼的组织学检查发现在筛板和筛板前区有胶质增生，新的基底膜可能就是由这些增生胶质增生，新的基底膜可能就是这些增生胶质细胞合成[19]，是青光眼弹性蛋白颗粒样聚集物，随着病情的加重，不规则排列的弹性纤维明显增多，无期青光眼表现为视盘边缘弹性蛋白明显丧失。胶原蛋白Ⅵ在许多组织细胞外基质中形成纤维网状结构，与胶原蛋白Ⅰ、Ⅱ相互连接[21-24]。青光眼病人视乳头特别在筛板束核心胶原蛋白Ⅵ的密度明显增加。提示其可能是筛板组织胶原的反应型。随后Hernandez等[8]的的超微免疫组化研究结果进一步提示了弹性纤维形态变化。在开角型青光眼筛板的筛束中和插入部存在大量的弹性纤维片断，弹性蛋白样非纤维聚集物和微纤维束。筛板性蛋白成分的这种改变与其它结缔组织疾病的改变类似。Quigley等[9]用光镜研究了人开角型青光眼及猴实验性青光眼视乳头弹性纤维的改变。他们发现在青光眼早期即在视野出现变化之前筛板部分弹性纤维维由正常直线状态成弯曲正弦曲线状，到青光眼中晚期大部分弹性纤维均发生上述变化。随后。Qugley等[20]又用电镜对正常人及青光眼病人视乳头筛板的胶原纤维及弹性纤维进行了定量研究，结果发现与巩膜相比正常筛板的胶原纤维直径小且均一，在青光眼筛板中胶原纤维直径是乳头旁巩膜中的4倍，在青光眼筛板中弹性纤维的直径和密度无明显改变。在功能上弹性纤维与胶原纤维是并行承受压力或张力的机械因素[25]。在低张力水平，胶原纤维易被拉长，大部分压力由弹性纤维承担。在高张力水平，胶原纤维延伸受限，提供强度支持组织。在慢性开解型青光眼中所观察到的胶原纤维密度减少和弹性纤维的明显变化在疾病早期必定引起筛板的机械特性的改变，使筛板承受由增高眼压所引起的张力的能力遭到破坏，这些变化最终导致了发展期青光眼筛板的塌陷，压缩和重建[15]。

　　青光眼筛板细胞外基质的明显改变说明细胞外基质分子合成或分解酶活性异常。这可能是特殊分子对筛板组织微环境改变的一种反应，而微环境的改变是由机械压迫或血液灌注减少或两种因素共同引发的。

　　三、视乳头细胞外基质的分子生物学研究

　　以上本文复习了近年来关于视乳头筛板细胞外基质的免疫组化的研究结果，这些研究主要从蛋白水平研究了筛板的大分子成分和结构组成，但这些方法不能反映筛板组织对某种蛋白的生物合成，也不能确定合成某种特定蛋白的细胞，随着现代分子生物学技术的发展，目前已有一些学者从分子和细胞水平对正常及慢性长角型青光眼视乳头细胞外基质进行了深入研究。Hernandez等[26]用原位杂交方法发现正常人视乳头均有细胞编码胶原蛋白Ⅰ、Ⅳ的mRNA。阳性标记细胞的分布与免疫组化观察的蛋白分布结果一致。在筛板前区，胶原束中的成簇的细胞标记胶原蛋白Ⅳ的mRNA表达，这些标记细胞可能是内皮细胞、周围边细胞及环绕血管的星型胶质细胞。胶原束中仅有少量细胞有胶原蛋白Ⅰ的mRNA表达。在筛板区筛板束核心的筛板细胞及衬在筛板束表面的星型胶质细胞均有胶原蛋白Ⅳ的mRNA表达。成人筛板束核心许多细胞有臆造原蛋白Ⅰ的mRNA表达。Ye等[27]用原位杂交法证实正常人眼视乳头有胶原蛋白Ⅲ的mRNA表达，成人主要是在筛板束核心的细胞中。Yang等[28]建立了体外筛板细胞外基质培养系统，他们发现如果增高静水压，7天后胶原蛋白Ⅰ的mRNA表达增加，为正常135%-255%，压力引起离体人眼筛板细胞表型变化的机制尚不清楚。Hernandez等[29]用原位杂及逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）研究了慢性开角型青光眼的视乳头，结果发现在与青光眼视杯邻近筛板前区，大部分星形胶质细胞有胶原蛋白Ⅳ的mRNA的转录，他们认为慢性青光眼基底膜样物质可能由星形胶质细胞合成，在筛板仅有少量（胶原纤维酸性蛋白）（GFAP）阴性细胞有胶质原蛋白Ⅳ的表达，这些细胞可能是筛板核心的筛板细胞。在筛板后区衬在神经束膜表现和神经纤维间的胶质细胞胶原蛋白Ⅳ的表达增强，这些结果表明胶质细胞增生及所引起的基底膜合成组织增多是对中枢神经系统轴突损伤的一种普遍反应，Hernandez等[30]用同样方法对正常人和青光眼病人视乳头细胞外基质的弹性蛋白进行了研究，结果发现青光眼视乳头中有弹性的mRNA表达而正常人中无此表达。合成水平与弹性蛋白mRNA水平一致的。人类几种弹性纤维损害的疾病均表现为弹性蛋白的合成异常和促弹性解离活性增强，使组织的生物力学发生改变[31，32]。Keeley等[33，34]在实验性动物高血压模型研究中发现，随着血压增高，血管壁中弹性蛋白mRNA和生物合成水平可暂时升高。血压恢复正常后，合成水平也恢复正常，便血管壁的细胞外基质的变化不会恢复。这说明在正常动脉生长中，血液动力因子控制弹性蛋白的合成及基因表达。弹性纤维是正常视乳头筛板的主要成分，赋予筛板弹性特点。对眼压变化敏感者在眼压升高后可诱发弹性蛋白的异常基因表达或异常合成，导致了慢性青光眼视乳头细胞外基质所发生的改变。

　　四、小结

　　视乳头筛板是一具有弹性的顺应组织、当眼压波动引起急性机械变化时，它可使组织恢复原有状态。正常成年视乳头筛板核心是由大量的弹性纤维、丝网状基底膜物质（包括胶原蛋白Ⅳ、纤维连接蛋白和硫酸肝素蛋白多糖）及胶原蛋白Ⅰ、Ⅲ组成的胶原纤维构成，在胶原纤维中弥漫分布胶原蛋白Ⅴ、Ⅵ，界限清晰连接的基底膜（即星形胶质细胞的基底膜）包绕筛板并将筛板束与星形胶质细胞分开，基底膜线样延伸到筛板核心构成丝网状结构。随着年龄的增长筛板的老化，筛板核心细胞外基质密度逐渐增加。

　　慢性开角型青光眼视乳头筛板细胞外基质发生了明显变化，主要表现核心胶板前及筛板基底膜样物质增生，筛板核心胶原纤维密度板基底模样物质增生，筛板核心胶原纤维密度减少和弹性蛋白非纤维样聚集。病程早期筛板细胞外基质的这些变化使筛板的生物力学特性发生改变，削弱了筛板承受眼压升高所引起的压力的能力，导致病程晚期筛板的塌陷、挤压和重排。眼压升高引起筛板细胞外基质生物合成发生变化的机制以及筛板局部环境因子对这些细胞外基质生物合成的影响将有待于进一步深入研究。

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