【摘要】 目的 探讨玻璃体切割术治疗增殖性糖尿病视网膜病变的时机和疗效。方法 回顾186例（242眼）PDR患者资料，123眼行全视网膜光凝术，119眼行玻璃体切割术，对手术时机和治疗效果进行对比分析。术后随访6 40个月。结果 PDRⅣ期、Ⅴ期患者行玻璃体切割手术后视力改善的比例为78.4%，Ⅵ期患者为43.7%；PDRⅣ期患者行全视网膜光凝术治疗后有效率为80.8%，Ⅴ期患者为58.2%；未合并玻璃体出血的Ⅴ期PDR患者，PRP治疗有效率为58.2%，而玻璃体切割术后视力改善者占78.9%。术中并发症主要是医源性裂孔，术后并发症为玻璃体再出血、视网膜脱离、新生血管性青光眼。结论 正确把握PDR患者行全视网膜光凝术和玻璃体切割术的时机，才能提高疗效，有效地改善PDR患者的视力。
【关键词】 增殖性糖尿病视网膜病变 玻璃体切割术 时机
CHEN Fang, ZHUANG Chaorong, ZHAO ming, YE dongsheng
（Department of Ophthalmology, School of Medicine, Yangzhou University, Yangzhou 225001, Jiangsu, China）
Abstract: Objective To explore the occasion choice and efficacy of vitrectomy for treatment of proliferative diabetic retinopathy(PDR). Methods 186 patients (242 eyes) with PDR were enrolled in this study. Panretinal photocoagulation (PRP) was performed on 123 eyes and vitrectomy on 119 eyes. All were followed up for 6 to 40 months. Results After vitrectomy, visual acuity was improved in 78.4% eyes of the Ⅳ and ⅤPDR groups and 43.7% of the Ⅵ PDR group. After PRP, visual acuity was improved in 80.8% eyes of theⅣ PDR group and 58.2% of the Ⅴ PDR group. For Ⅴ PDR patients without vitreous hemorrhage, the effective rate of vitrectomy treatment was 78.9% while of PRP it was 58.2%. The main operative complication was iatrogenic retinal holes and the postoperative complications were vitreous rehemorrhage, retinal detachment and neovascular glaucoma. Conclusion A suitable operative occasion is important for patients with PDR to ensure good visual acuity.
Key words: Proliferative diabetic retinopathy; Vitrectomy; Occasion choice 增殖性糖尿病视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy， PDR）是糖尿病的严重并发症之一。目前治疗PDR的有效方法是全视网膜光凝术（panretinal photocoagulation，PRP）和玻璃体切割术［1，2］。现对我院186例PDR患者行玻璃体切割术的时机和治疗效果，进行回顾分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2002年7月至2005年7月，我院收治PDR患者186例（242眼），其中男74例（103眼），女112例（139眼），21 70岁，平均56岁。
1．2 分组标准 按照1984年“糖尿病视网膜病变分型分期标准”，将PDR患者分为3组：第1组为Ⅳ期PDR，共118眼，其中合并玻璃体积血40眼行玻璃体切割术，不合并玻璃体积血78眼行PRP治疗；第2组为Ⅴ期，共108眼，其中合并玻璃体积血34眼行玻璃体切割术，不合并玻璃体积血共74眼，再随机分为2组，一组行PRP治疗（55眼），一组行玻璃体切割术（19眼）；第3组为Ⅵ期，共16眼，全部行玻璃体切割术。
1.3 方法 本组中PRP治疗使用532激光仪(法国BVI公司产)，方法均根据DRPS制定的激光治疗技术规定。PRP术后3个月复查眼底荧光造影，新生血管未褪者追加光凝。玻璃体切割术使用玻璃体切割仪(Alcon公司产)，采用常规睫状体平坦部三切口，行闭合式玻璃体切割。术中尽可能行广泛视网膜光凝术，术后一周补充光凝。其中硅油填充38眼，主要为广泛纤维血管膜或合并牵拉视网膜脱离者，C3F8填充25眼。术后随访6 40个月。
1.4 疗效评价标准
1.4.1 视力 手术后视力为随访期的最终视力。视力提高2行或以上为视力提高，视力下降2行或以上为视力下降。治疗后视力维持或提高者为治疗有效。
1.4.2 手术并发症的发生几率 包括术中医源性裂孔，术后出血（指出血时间超过术后1个月）、视网膜脱离、新生血管性青光眼等。
1.5 统计学处理 术前术后视力比较采用率的χ2检验。
2 结 果
2．1 视力 第1组中40眼接受玻璃体切割手术。手术前后视力见表1。术后视力较术前有改善者达33眼（82.5%），其中术后视力＞0.1者占45%，最佳矫正视力达0.8。接受PRP治疗者78眼，治疗后视力不变40眼（51.3%），视力上升23眼(29.5%)，视力下降15眼(19.2%)，治疗有效率达80.8%。3个月后复查眼底荧光素血管造影(fundus fluorescein angiography, FFA),26眼（33.3%）新生血管未褪追加光凝，有2例（2.6%）因玻璃体出血行玻璃体切除术。
第2组共53眼接受玻璃体切割手术，手术前后视力见表1。其中合并玻璃体积血者34眼，术后视力较术前有改善者25眼（73.5%），术后视力＞0.1者占23.5%；不合并玻璃体积血者19眼，术后视力较术前有改善者15眼（78.9%）, 术后视力＞0.1者占31.6%。本组中接受PRP治疗者55眼，治疗后视力不变18眼（32.7%），视力上升14眼(25.5%)，视力下降23眼(41.8%)，治疗有效率达58.2%。3月后复查FFA，41眼（74.5%）新生血管未褪追加光凝，有9例（16.3%）经一次或多次追加光凝无效行玻璃体切除术。
第3组16眼全部行玻璃体切割术，手术前后视力见表1。术后视力较术前有改善者达7眼（43.7%），但无1例视力达0.1以上，有2眼出现黑朦。
2.2 手术并发症
2.2.1 术中并发症 主要是医源性裂孔。第1组2眼（5.0%），第2组13眼（20.3%），第3组6眼（37.5%）。
2.2.2 术后并发症 玻璃体再出血最常见，其中第一组6眼（15.0%），第二组12眼（18.7%），第三组4眼（25.0%）。大部分患者经保守治疗均在1个月后自行吸收，有7眼未能自行吸收，均为Ⅴ期、Ⅵ期患者，无1例Ⅳ期患者。其中5眼再次手术，清除残留纤维血管膜，硅油填充后补充激光。2例Ⅵ期患者放弃手术，反复出血后发展为新生血管性青光眼，视力为黑朦。包括这2例患者，玻璃体切割术后发生虹膜红变、继发青光眼4眼，第二、三组患者各2眼，其中3眼于术中合并切除晶状体。术后视网膜脱离出现2例，均发生于第三组患者。
2.3 统计学分析结果 PDRⅣ期、Ⅴ期PDR患者行玻璃体切割手术后视力改善的比例为82.5%、73.5%，两者差异无统计学意义（χ2=0.073, P＞0.05）；而PDRⅥ期患者玻璃体切割术后视力改善者为43.7%,与前两组相比，差异有统计学意义（χ2分别为6.617、4.609,P＜0.05）。
对于未合并玻璃体出血的Ⅴ期PDR患者，PRP治疗组的有效率为58.2%，而玻璃体切割组术后视力改善者占78.9%，两者差异有统计学意义（χ2=16.9,P＜0.05）。
PDRⅣ期患者行PRP治疗后有效率为80.8%，而Ⅴ期PDR患者PRP治疗有效率为58.2%,两者差异有统计学意义（χ2=11.4,P＜0.05）。
3 讨 论
由于目前DR的真正发病机制尚不清楚，PDR成为一种主要的致盲性眼病。PDR合并严重玻璃体出血，继而发生牵拉性视网膜脱离和新生血管性青光眼是糖尿病患者失明的主要原因。激光和玻璃体手术是治疗PDR的有效治疗方法，可以保存部分视功能和降低视力丧失的危险。对不同时期的PDR，合理掌握玻璃体手术的时机和适应证，对治疗结果非常关键。
本组病例中，PDRⅣ期、Ⅴ期PDR患者行玻璃体切割手术后视力改善的比例为78.4%，其中34.4%患者术后视力＞0.1,而PDRⅥ期患者术后视力改善者为43.7%,且无1例视力达0.1以上，术后2眼还出现黑朦。这一结果表明，PDR早期行玻璃体手术与晚期手术比较，术后视力的恢复有明显的差别。因早期手术，膜分离较容易，并发症少，并能较早地完成患眼的全部激光治疗，从而终止PDR的进程。本组PDRⅥ期患者行玻璃体切割术后87.5%患者术后视力仍属低视力，此结果与国内外其他文献报道相似［34］。虑及若不手术患眼终将失明，我们认为对PDRⅥ期患者及时行玻璃体手术仍有一定积极的治疗意义。但术前要充分了解患者全身一般情况，严格检查视功能、视觉电生理，权衡利弊，谨慎实施手术治疗。
对于未合并玻璃体出血的Ⅴ期PDR患者，有学者主张予以PRP治疗，等合并玻璃体出血或牵拉性视网膜脱离等并发症再进行玻璃体切割手术［5］。本组中将未合并玻璃体出血的Ⅴ期PDR患者随机分为两组，分别给予PRP治疗（55眼）与玻璃体切割手术（19眼）。结果显示：PRP治疗组，治疗有效率为58.2%，尚有23眼（41.8%）视力下降，有9例（16.3%）经一次或多次追加光凝无效行玻璃体切除术；而玻璃体切割组术后视力改善者占78.9%。虽然本组病例较少，仍可看出，随着玻璃体切割手术设备的完善、术者手术技巧的提高，对于不合并玻璃体出血的Ⅴ期PDR患者，玻璃体切割手术组患者术后视力好于常规PRP治疗组，即早期玻璃体切割手术对患者的预后更有利。
本组结果还可看出，PDRⅣ期患者行PRP治疗后有效率为80.8%，而Ⅴ期PDR患者PRP治疗有效率为58.2%，明显低于前者；3个月后复查FFA，PDRⅣ期患者有26眼（33.3%）新生血管未褪追加光凝，其中2例（2.56%）因玻璃体出血行玻璃体切除术；而Ⅴ期PDR患者有41眼（74.5%）新生血管未褪追加光凝，有9例（16.3%）经一次或多次追加光凝无效行玻璃体切除术。这一结果显示，合理选择PRP的治疗时机亦非常重要。早期行视网膜光凝的患者无论是视力丧失或玻璃体出血需行玻璃体切割手术的发生率均较低［68］。
玻璃体手术术中最常见的并发症是医源性裂孔［9］。本组结果显示其发生率在Ⅴ期、Ⅵ期PDR患者明显高于Ⅳ期患者，主要因为医源性裂孔的发生与眼内膜的增生程度有关，在PDR早期患者，尚未形成增殖条索前手术可减少医源性裂孔的发生。玻璃体再出血是玻璃体手术最常见的术后并发症。大部分患者术后玻璃体出血与术中激光量不足或范围不充分有关，部分与前部纤维血管增生有关［10］。有些学者［11］认为，在PDR早期手术，患眼因处于新生血管增生的活跃期，会增加玻璃体出血和新生血管性青光眼等并发症。我们认为，只要在玻璃体切割术中尽量彻底剥膜、止血，保证足量的视网膜光凝，最大限度保留晶状体或晶状体后囊，均可不同程度防止术后出血的发生。本研究中黑朦、视网膜脱离等严重并发症均出现于PDRⅥ期患者，从另一方面提示，合理掌握玻璃体手术的手术时机对治疗结果至关重要。
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