3　讨论

　　3.1　持续性低眼压的原因

　　MMC被应用于临床以来，滤过性手术后持续性低眼压的发生率明显增加，文献报告为15％～36％^［1，2］，本组病例为9.5％。

　　（1）　滤过过强：由于MMC抑制成纤维细胞增殖，术后房水经结膜排出增加。Nuyts等^［3］对接受滤过泡修补术患者的结膜下和巩膜组织进行光镜检查，发现成纤维细胞过少，正常结构破坏。滤过泡修补和自家血注射后，房水排出受阻眼压回升，也说明过多的房水眼外引流是持续性低眼压的主要原因。

　　（2）　房水分泌减少：Kirchhof等^［4］发现滤过性手术联合应用MMC者术后房水流速减少，考虑系MMC对睫状体毒性作用，使其上皮功能减退，房水分泌减少所致。Nuyts等^［3］通过电镜观察证实了睫状体上皮的毒性改变。本文修补术后滤过泡为非功能的7只眼中，5只眼不用任何降眼压药物眼压控制正常，由此可推测房水生成减少也是低眼压的原因之一。

　　3.2　低眼压与视力变化

　　许多患者能很好地耐受低眼压而无后遗症，术后保持良好的视力甚至比术前改善^［2］。视力下降除了眼压因素外，还与巩膜的厚度、硬度，脉络膜结构变异，眼外肌的伸缩性，屈光状态改变以及白内障发展有关，最重要的是低眼压性黄斑病变。低眼压性黄斑病变发生率为3％～7.7％^［9］，是滤过性手术应用MMC的严重并发症，更多见于年轻人和高度近视眼患者，与其较低的巩膜硬度或较薄的巩膜有关，眼底表现为黄斑部视网膜脉络膜皱褶形成和色素上皮的改变^［6］。

　　3.3　低眼压治疗时机

　　低眼压本身并非治疗的适应证。有些低眼压于术后早期可自然消除，通常眼压在4～6周内恢复正常。然而持续性低眼压性黄斑病变，由于皱褶部位的视网膜、脉络膜、巩膜组织纤维化，可导致不可逆的视网膜脉络膜皱褶形成及永久性的色素上皮病变，所以一旦持续性低眼压引起眼球组织和功能的破坏，特别是出现黄斑病变时应尽早治疗^［8］。低眼压纠正后，视力预后取决于低眼压的持续时间，超过6个月者预后不良，故治疗不应迟于术后6个月^［10］。

　　3.4　低眼压治疗方法

　　治疗方法包括：放置治疗性接触软镜，滤过泡冷冻、光凝或透热疗法，三氯醋酸烧灼，滤过泡内自家血注射及手术修补滤过泡。其作用均是限制过强的滤过而升高眼压。近来的研究发现，自家血疗法和滤过泡手术修补是提高眼内压的有效方法^［9］。

　　自家血滤过泡内注射，血浆蛋白与周围组织接触而诱发形成纤维蛋白、纤维连结蛋白基质，它可作为炎症细胞侵入和成纤维细胞迁移的支架，在转变为肉芽组织后封闭滤过泡内侧使结膜滤过减弱。自家血疗法常见的并发症是前房积血，可自行吸收。有作者行自家血注射前，做角膜缘穿刺口向前房注入Healon，以防血液从滤过泡返流入前房。注射粘弹性物质者，可增加感染、晶体损伤及眼内压骤升的机会。

　　自家血注射纠正低眼压，有时需要重复治疗才能获得满意效果。本组自家血疗法成功率为42.9％，虽然如此，这种方法仍可作为处理薄壁、囊样、具有通透性滤过泡的一种比较经济、可供选择的治疗方法。

　　自家血疗法治疗无效时可采用手术修补滤过泡，也可首选手术方法封闭伤口减少过强的滤过而纠正低眼压。手术治疗成功率高，是纠正低眼压安全、有效的治疗方法，但具体术式需术中根据个体情况而定。

　　无论自家血疗法还是滤过泡的手术修补，治疗后都可能会出现一过性眼压升高，通常使用房水生成抑制剂和高渗剂治疗，对自家血注射者还可从前房穿刺口放出Healon或房水，眼压平稳后逐渐减药和停药。低眼压纠正后的眼压短暂升高，并不影响远期眼压控制水平。但对晚期青光眼患者，过高眼压有使视神经损害恶化的危险，为避免出现急剧高眼压，可选用自家血注射或直接巩膜瓣缝合治疗，也可在手术修补滤过泡的同时联合行滤过性手术，术中不再使用抗代谢药物。

　　3.5　低眼压的预防

　　（1）　掌握MMC使用的适应证，宜在手术预后差的难治性青光眼患者中应用。

　　（2）　MMC浓度及作用时间应严格个体化，特别对初次手术者、年轻人及近视眼患者可降低MMC使用浓度或缩短作用时间。

　　（3）　滤过手术时，作1／2厚度的巩膜瓣，巩膜瓣要密闭缝合，以控制房水流量，减少术后滤过过强。

　　4　参考文献

　　1　Geijssen HC，Greve EL．Mitomycin，suture lysis and hypotony，Int Ophthalmol.1992；16：371

　　2　Zacharia PT．Deppermann SR，and Schuman JS．Ocular hypotony after trabeculectomy with mitomycin C．Am J Ophthalmol，1993；116：314

　　3　Nuyts RMMA，Felten PC，Pels E，et al．Histopathologic effects of mitomycin C in human glaucomatous eyes with persistent hypotony after trabeculectomy．Am J Ophthalmol，1994；118：225

　　4　Kirchhof B，Diestelhorst M．The effect of mitomycin C on the aqueous humor dynamics in glaucomatous eyes．ARVO abstracts．Supplement to Invest．Ophthalmol．Vis．Sci．Philadelphia，J．B．Lippincott，1993，815

　　5　Mietz H，Diestelhorst M，Addicks K，et al．Toxic changes in the ciliary epithelium after episcleral application of mitomycin C．An animal experimental study，ARVO abstracts．Supplement to Invest．Ophthalmol．Vis．Sci．Philadelphia，J．B．Lippincott，1993，997

　　6　Gass JDM．Hypotony maculopathy，In Bellows JG，Ed．Contemporary Ophthamology，Baltimore，Williams and Wilkins，1972，343

　　7　Shields MB．Scroggs MW，Sloop CM，et al．Clinical and histopathologic observations concerning hypotony after trabeculectomy with adjunctive mitomycin C．Am J Ophthalmol，1993；116：673

　　8　Jampel HD，Pasquale LR，Dibernardo C．Hypotony maculopathy following trabeculectomy with mitomycin C．Arch Ophthalmol，1992；110：1049

　　9　Nuyts RMMA，Greve EL，Geijssen HC，et al．Treatment of hypotonous maculopathy after trabeculectomy with mitomycin C．Am J Ophthalmol，1994；118：322

　　10　唐 忻，张舒心，刘 磊，等.滤过手术联合丝裂霉素C所致低眼压性黄斑病变的治疗.北京医学，1996；18：42

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