伴有睫状体、脉络膜脱离的视网膜脱离即所谓“三脱离”，预后极差，是属于特殊类型的视网膜脱离。本院收治了一例这类患者，由于设备条件所限，作者结合病情常规方法施术，效果满意，现报告如下。
1 病例简介
患者男，44岁，因左眼前黑影遮挡并迅速扩大3日，于1997年1月29日入院。10年前左眼因眼球穿通伤、外伤性白内障已行白内障摘除术。
眼部检查：视力右眼戴－2.75D球镜达1.5；左光感，光定位除正前方、上方、上外方外其它方位不确。睫状充血，5：30周边角膜有2mm长条状白斑，相应的周边虹膜有一类圆形小裂孔。前房明显加深，房水闪光，虹膜周边凹陷，呈同心圆皱襞，轻压眼球瞳孔明显变形，虹膜明显移位，眼压极低，晶体缺失，残存少许后囊膜，药物强力散瞳直径仅达4mm，眼底能见范围受限。玻璃体前界膜破损，视网膜360°广泛高度隆起呈宽漏斗状全脱离，遮盖上方3／4视乳头。赤道部视网膜变性，颞侧及颞下方视网膜有条状固定皱襞。10：30距角巩膜缘约15～17mm处见一2／3PD×1／2PD大小叶状视网膜裂孔，玻璃体絮状条状牵引后唇。
诊断：左眼(1）裂孔源性无晶体睫状体脉络膜脱离型漏斗状视网膜全脱离PVR D1；(2）白内障术后无晶体眼；(3）陈旧性眼球穿通伤；(4）屈光不正。
2 治疗措施
入院后立即地塞米松10mg静脉点滴抗炎治疗，第三日手术治疗，局麻下行巩膜外电凝封闭裂孔，冷凝处理颞下象限赤道部变性区。为切实松解玻璃体牵引，采用8mm宽的硅胶车轮加宽带作360°巩膜外垫压，并外加2mm宽硅胶带作环扎。由于眼压低，为避免大量放出视网膜下液后过度的环扎，遂改为先环扎后放液，放出稀淡微黄色视网膜下液约2ml，无惰性膨胀气体，改吸火焰消毒空气3ml注入玻璃体腔，眼压达T＋1，查光感存在，术后持续地塞米松静脉点滴抗炎(10mg）5天，俯卧位或床边坐位保持头低位一周。
术后情况：术后一周玻璃体腔气体基本吸收，视网膜裂孔被封顶在环扎嵴上，原漏斗状全脱离的视网膜已被展开达到完全复位，黄斑区视网膜无皱襞，颞下视网膜固定皱襞清晰可见，环扎嵴明显，术后20天出院矫正视力达0.7 ，追踪观察一年，视力用＋2.75D球镜联合＋1.00D柱镜×90°矫正达0.8。
3 讨论
以往文献报道，伴有脉络膜脱离的裂孔性视网膜脱离的手术复位率约35％，视力恢复多在0.1以下。术后无晶体眼视网膜脱离手术复位率约30％～40％。本例既是无晶体眼又是三脱离且是漏斗状视网膜全脱离，PVR D1，既往有眼球穿通伤的复杂病例，改进常规方法手术，视网膜复位良好，视力恢复理想，分析原因如下几点：
3.1 强调早期大剂量皮质激素治疗和早期手术治疗 患者入院确诊后立即给予大剂量皮质激素抗炎治疗，三日后及时进行手术，术后继续大剂量皮质激素抗炎，使继发的视网膜玻璃体增殖性病变得到了及时而有效的控制，未能发展形成广泛的视网膜玻璃体粘连和牵引。早期手术和大剂量皮质激素治疗是本例成功治愈的重要因素。
3.2 准确封闭裂孔 由于设备条件因素，采用电凝封孔。术前估计与术中直接定位完全吻合，电凝冷凝量恰到好处，既处理好裂孔和变性区，又避免了过量干扰眼内组织，术后继续激素抗炎的情况下，三脱离导致的葡萄膜炎症反应以及玻璃体视网膜增殖性改变得以迅速有效控制。
3.3 顶压裂孔和松解牵引可靠 本例用硅胶车轮加宽带通过裂孔作360°外加压硅胶带作环扎，既可使裂孔被牢靠顶压又可使玻璃体牵引得到有效松解；为避免放出大量视网膜下液后导致过度环扎，本例采用先环扎后彻底放液再注入足量空气，以求合理控制环扎和眼内压。这两项措施相结合使缩小眼内腔恰到好处，玻璃体牵引被完全松解，原漏斗状全脱离的视网膜才得以被完全展平复位。这是本例手术成功的关键。
3.4 改进体位护理 玻璃体腔内注入气体保持头低位，目的是利用气泡顶压裂孔及展开漏斗状全脱离之视网膜，同时由于增加了玻璃体腔内压力，有利于视网膜与脉络膜贴合。但长时间的俯卧位患者难以忍受，我们让其改为床边伏头坐位与床上俯卧位相结合以保证确切做到持续头低位，空气泡起到持续的顶压作用，又因体位可适当的变动，患者容易接受。
4 参考文献
1 吴启崇编.裂孔性视网膜脱离.广东科技出版社.1992．
2 刘忠人，朱赛林.伴有脉络膜脱离的裂孔性视网膜脱离.中华眼科杂志，1981，17(3）：164.
3 程景宁.孔源性视网膜脱离合并脉络膜脱离.中华眼科杂志，1988，24(6）：343. |
