基质内角膜环植入术的实验研究
眼科新进展 1999年第5期第19卷 病例报告

　　放射状角膜切开术(radial keratotomy,RK)，自从1979年报告用RK治疗近视眼以来，前些年在国内普遍开展。关于此手术的近期疗效已有多家报告，而远期疗效报告的较少，我院曾在1992～1994年用RK手术治疗近视眼600余例，其近期效果尚可，为了更好地了解RK术后远期疗效，我们对其中的120例(240眼)进行了为期3～5a的长期随访，现将结果分析如下。

　　1　临床资料

　　1.1　本组患者男48例(96眼)，女72例(144眼)；年龄18～36a，平均26a；其中－2.00～－4.00D者52眼(21.6％)，－4.25～－6.00D者176眼(73.3％)，－6.25～－7.50D者12眼(5％)。全部病人在术前2a视力已基本稳定，矫正视力达1.0以上且身体健康。术前除外眼部其它疾病以及影响术后角膜伤口愈合的全身疾病。

　　1.2　术前检查　常规散瞳检影及小瞳试镜，角膜屈光力及角膜曲率半径检查，测量角膜厚度及前房深度，眼轴长度测定，眼压测定及详细的眼底检查。

　　1.3　手术方法　手术在显微镜下进行，1g . l－1地卡因表面麻醉及配合20g . L－1利多卡因局部麻醉。术前缩瞳，开睑器开睑，定位器标记角膜中心，再用光学区定位环和切口标记器压印角膜，调整钻石刀至气所需切口深度并按一定顺序完成角膜切口；旁中央区以外切口加深20～30μm，探测切口深度如不合适则再补切；在有散光的角膜上于屈光力最强经线的放射切口处行横切口矫正散光。用BSS逐条冲洗切口内血液，上皮碎屑。切口条数根据病情不同而定，多在4～12条之间。切口深度在85％～95％角膜厚度，术毕结膜下注射庆大霉素2万单位，地塞米松2mg。

　　1.4　术后处理　术后术眼加压包扎2～3d，以后则白天开放用抗生素滴眼液滴眼，如有睫状充血者给予皮质类固醇滴眼液点眼，每日4～6次，晚上仍加压包扎。术眼开放时即可测试视力情况，轻度过矫者无需特殊处理，中度过矫者可用5g. L－1噻吗心安滴眼液降眼压，如矫正不足可加压包扎以加强矫正效果。
 
　　2　结果

　　240眼术后分别在1wk、1mo、6mo、1a后每年随访检查，观察时间最长达5a以上，最短为3a。
 
　　2.1　近视变化　术前屈光不正的平均为－4.75D，术后屈光变化近视平均减少－4.98±1.65D。术后161只眼(67％)屈光≤±0.50D；49只眼(20.4％)屈光≤±1.00D。角膜屈光力术前平均43.35D，术后为38.75D，较术前减低4.6D，所有患者均低于术前，在随访的5a间，欠矫－1.00D以上眼的百分率由6％上升到11％，过矫眼1.00D以上的百分率由7％下降到5％.

　　2.2　角膜散光变化　术前近视伴散光的有89眼(37％)。－1.00D以上有42眼，术后3mo后散光较术前显示减少20.6％，术后1a较重的散光基本消失，轻度散光变化不明显，在3～5a时轻度近视散光增加，说明屈光向近视变化。

　　2.3　视力变化　240眼术前最佳矫正视力≥1.0，术后1mo裸眼视力达1.0以上者为213眼(88.7％)，术后3mo裸眼视力达1.0以上者为201眼(83.75％)，术后3～5a裸眼视力达1.0以上者为147眼(61.25％)视力有明显的回退现象。

　　2.4　视力波动　早期矫正不足的病人视力呈现晨明午朦现象，过矫病人则反之。1～3mo内轻度过矫病人视力一般即回复正常。过矫较重者在2a内视力波动亦消除。

　　2.5　并发症　(1)角膜微穿孔：术中发生27只眼(11.25％)均未影响手术进行，术后12只眼微穿孔处出现水肿，经球旁注射庆大霉素2万单位，地塞米松2mg混合液后痊愈；(2)切口瘢痕形成：部分病人放射切口愈合后形成不规则瘢痕，肉眼在自然光下即能看清且瘢痕粗细不匀，甚至个别出现小囊肿形成。本组共7只眼(2.91％)出现此种切口瘢痕，其中有4名患者在以后的几年中经常在切口瘢痕处发生角膜上皮炎症，经过对症治疗后好转。

　　3　讨论

　　放射状角膜切开术治疗近视眼的近期疗效是肯定的，已有许多作者进行报道[1]。其治疗近视眼的原理是在角膜前表面做放射状非穿透性切开，在眼压作用下角膜周边部隆起，中央相对部变平，角膜的曲率半径加大，屈光力减少，达到矫正近视的目的。但是术后近视屈光度回升，视力回退现象是无法回避的事实，尤其是远期随访的病人其视力回退现象是非常明显的。

　　视力变化：放切术后1mo左右视力达到最佳，以后逐渐呈下降趋势。系因角膜放切术后早期角膜水种及一定程度的远视状态使术后1mo左右达到最佳视力效果，以后随着屈光度逐渐向近视方向发展，视力便逐渐下降。放射状角膜切开术后切口内可被少量纤维角质充填，使角膜曲率得以相对稳定。本组病人在长期的随访中，视力有明显的回退现象，系因术后近视屈光度不同程度的增加，当达到一定程度后使屈光系统不能代偿时视力即开始下降。如何提高放切术后的远期疗效是人们所普遍关注的。一般认为：放切术后的疗效取决于角膜切口的条数，角膜组织切开的深度及角膜中央视区的大小。放切术一般仅行4～8条切口，中央区角膜就可大部分变扁平，再增加切口进一步变平的效果较小，较多切口会引起更多的并发症。通过我院手术病人的观察，以4～12条切口为宜，即达到了矫正目的，又可保持角膜相对的稳定性，同时减少穿孔及内皮损伤的机会。有关切口深度一般认为在85％～95％角膜厚度为宜。因为这样能达到最佳矫正效果。保留角膜中央视区大小，我们体会根据近视屈光程度不等以3.0～4.5mm为宜。另外，术后加压包扎眼球有一定的关系，部分学者认为[2]，术后3mo加压包扎眼球对于RK术后的远期疗效有积极作用。同时提出术后近期内近视屈光呈上升趋势时，亦可通过切口加压来抑制。其原理在于角膜前面非穿透性放射状切开加压包扎，能使放射状切口增大，切口缘豁开随之上皮细胞长入以及新生的胶原沉积可使角膜变平，角膜切口部份纤维母细胞的再生，形成新的胶原纤维，改善角膜的弹性及柔软性，从而提高了手术疗效。本组病例经过3～5a的远期随访观察，发现病人的屈光度改变以向近视屈光度方向增加为主，这与周宏健等[3]报道的远视屈光度增加略有不同，这可能与病员的个体差异及手术医生掌握的尺度有关。

　　并发症：角膜微穿孔对于手术效果影响不大。但大的穿孔则可导致一系列的严重并发症，如虹膜前粘连、角膜严重水肿甚至可导致角膜失代偿[4]，这是不可忽视的严重并发症。为避免这类角膜切穿而起的并发症，RK术应遵循宁可欠矫，决不过矫的原则。切口瘢痕主要是因角膜切开过深或不整齐，在加压包扎下致纤维组织长入而形成愈合延迟所致。尤其是有小囊肿形成的伤口，往往是在手术微穿孔处形成。本组病例中有4例此类病人在术后长期随访中经常发生角膜的炎症反应，虽经治疗后可好转，但亦深为病人所苦恼，另外，关于RK术后更为严重的并发症如眼球破裂[5]、视网膜脱离[6]等严重并发症已有报道。虽然在本组病例中无此类并发症发生，但确是放切术后不容忽视的严重后果。

　　从放切术后长期随访中看，此手术虽使相当一部分近视眼病人术后重新获得了正常的裸眼视力而摘掉了眼镜，而亦有一部分病人术后又出现了明显的视力回退的现象不得已又重戴眼镜；虽有极少数病人因出现一些严重的并发症而苦不堪言；这些均在一定程度上影响了RK手术的声誉。同时随着准分子激光治疗近视眼在我国迅速推广，RK术这种方式正越来越少。从我们的随访中可看出，此手术虽有一定的优点，但亦存在严重的不足。

　　参考文献：
　　1　陆文秀.放射状角膜切开术疗效分析.实用眼科杂志1994；7：431.
　　2　宋曼.放射状角膜切开术后加压对角膜屈光的影响.实用眼科杂志1995；5：286.
　　3　周宏健.放射状角膜切开术后远期疗效分析观察.眼科新进展1996；2：120.
　　4　陈家祺.放射状角膜切开术严重并发症的手术治疗.中华眼科杂志1996；2：130.
　　5　赵家良.放射状和六角形角膜切开术后眼球破裂.美国医学会眼科杂志(中文版)1996；4：204.
　　6　魏文斌.放射状角膜切开术后视网膜脱离的治疗.中华眼底病杂志1993；3：129.
　　收稿1999－02－09