3　讨论　　自1905年Edward Zirm成功地进行人类第1例同种异体穿透性角膜移植手术以来，角膜移植术后免疫排斥反应一直是导致移植失败的主要并发症^［1］。近20a来，随着免疫学及分子生物学的进展，有关角膜移植免疫排斥反应的基础及临床研究取得了长足进步，但时至今日，其确切的病理机制以及临床上所面临的许多挑战仍是悬而未决的课题。进一步探讨角膜移植术后免疫排斥反应的发生机理，从根本上寻找有效的防治策略具有十分重要的意义。

　　通过本组病例研究表明，角膜新生血管是造成角膜“免疫赦免”机制破坏的主要因素，角膜移植术后免疫排斥反应的发生率与角膜植床的血管化程度成正相关关系^［2，3］。本组病例的总结分析结果同样表明，术前角膜血管化程度越严重，术后发生排斥反应的时间越早，发生率越高，预后也越差。另外，本研究也发现，即使术前角膜没有或很少新生血管的病例，术后仍可出现排斥反应。因此说明角膜新生血管不是角膜移植术后诱发排斥反应的唯一因素，角膜移植免疫排斥反应的触发机理可能是多因素参与的复杂过程^［4］。由于目前仍未找到可以有效消除角膜新生血管的措施，植床新生血管仍是威胁角膜移植片存亡的主要因素。因此，术前及术后采取有效的措施(如治疗原发病、使用CSA、激光光凝等)减少植床新生血管仍是抑制术后排斥反应的重要手段。

　　角膜移植术后免疫排斥反应的产生与术前角膜盲的原因有着密切关系，化学伤、爆炸伤、联合手术、角膜活动性炎症的角膜移植，术后出现排斥反应的机率明显增加，这可能与这类患眼角膜新生血管多、眼前段炎症介质增加、术后其它并发症多等因素有关。所有这些因素或是破坏角膜免疫赦免现象，或是影响前房免疫相关偏离现象，从而增加移植抗原与受体免疫系统的沟通机会，触发一系列免疫反应^［5］。因此，针对这些患眼，术前应对其排斥反应的发生有充分的认识，正确处理原发病、准确把握手术时机、选择适当的手术方式、术前应用抗排斥药物均可在一定程度上降低术眼排斥反应的发生率。

　　移植片的大小以及移植孔的位置与角膜移植术后排斥反应的发生有着密切的关系，一般认为当移植孔直径≥8.0mm时，穿透角膜移植术后免疫排斥反应的发生率明显增加，本组病例中便有71%的患眼移植孔直径大于8.0mm。偏中心移植其术后排斥反应的危险系数随着植孔边缘与角膜缘的距离呈负相关关系，本组病例中37%的患眼为偏中心移植。已完成的研究表明，HLA-Ⅰ、Ⅱ类抗原在角膜不同部位分布数量各异，越接近周边部其抗原成份越多，因而在一定程度上解释了上述临床现象^［6，7］。

　　再次移植使移植抗原的数量与种类增加、植床的血管化程度加重、眼内正常生理机制进一步破坏，从而使排斥反应发生率明显增加^［8］。在本组病例中，2次以上再移植患眼占39%，其中最多的患眼先后进行了6次角膜移植，而每次都因排斥反应而告失败。上述现象提示，对于再移植患眼，术后排斥反应的监护措施应格外重视，早期的诊断与治疗仍可使部分患眼的排斥反应得到及时有效的控制，从而降低再次移植的机会，提高角膜移植手术的成功率。

　　^△　本研究承卫生部课题基金(961122)，广东省自然科学基金(960145)及广东省重点科技攻关项目(962205004)资助

　　作者简介　林跃生，男，37岁，副教授，硕士研究生导师。1978年考入中山医学院医学系，1983年毕业后分配于中山眼科中心从事眼科学的医教研。经过15年的辛勤耕作，目前已成为中山眼科中心角膜病科的优秀业务骨干，尤其在角膜病的防治研究、角膜移植手术及角膜屈光手术领域取得巨大的成就。近5年主持大学以上的科研课题5项，参与3个部委级重大科研课题；在国家Ⅰ、Ⅱ类学术期刊上以第1作者发表学术论著25篇，参与3部学术专著的撰写；获得第一完成人的部委级科研成果3项，国家科技进步奖2项。

参考文献

　　[1]Polack RM.Corneal transplantation.Now York:Grune and Stratton 1977∶201-203.

　　[2]Boisjoly HM,Bernard PM,Duke I,et al.Effect of factors unrelated to tissue matching on corneal transplant endothelial rejection.Am J Ophthalmol 1989;107∶647-648.

　　[3]Cobo LM,Loster DJ,Rice NSC,et al.Prognosis and management of corneal transplantation for berpes keratitis.Arch Ophthalmol 1980;98∶1755-1758.

　　[4]孙秉基，徐锦堂.角膜病的理论基础与临床.北京：科学文献出版社1994∶78-82.

　　[5]Stewen E,Wilson MD,Herbert E,et al.Graft failure after penetrating keratiplasty.Surv Ophthalmol 1990;34∶325-330.

　　[6]Fujikawa LS,Lolvin RB,Bhan HK,et al.Expressioo of HLA A/B/C and -DQ locus antigens an epithelial,stromol,and endothelial cells of human corneas.Cornea 1982;1∶213-217.

　　[7]Volker-Dieben HJM,Kok-van Alphen CL,Lansbergen A,et al.Different influences on corneal graft survival in 539 transplants.Acta Ophthalmol 1984;25∶1217-1221.

　　[8]Gebhardt BM.The effect of tissue dose and site of grafting on immunity to corneal antigens.Am J Ophthalmol 1988;105∶686-689.

上一页  [1] [2]