3　讨论

　　3.1　关于联合激光机的优点　使用联合激光机可以根据需要完成2种激光的瞬时转换，只需按2下键即可实现。因此能够很方便地重复完成氩激光预光凝-Nd:YAG激光光切这样的步骤。在发生虹膜切孔处出血时，能够及时地用氩激光光凝止血，避免了单纯使用Nd:YAG激光时需压迫眼球甚至暂停手术的缺点。由于可以随时使用氩激光，对于有新生血管和容易出血的虹膜能够安全顺利地完成激光治疗。使得一次激光完成切孔的成功率提高到100%，高于单纯Nd:YAG激光的69.23%［1］，也高于用2种激光机分别进行预光凝和光切的方法(95%)［2］。

　　3.2　关于分层光凝透切　分层预光凝和透切的方法使术中出血率明显降低，仅为3.8%，少于单纯应用Nd:YAG激光的39.29%［3］，也少于只进行一次氩激光光凝再行Nd:YAG激光光切的联合方法［2］。陈跃国等［4］的研究发现，氩激光伸展激射的虹膜组织在激射处基质浅表血管有凝闭征象，但深层血管扩张充血，有些标本中仅见全层基质水肿、血管扩张。他们认为，在这种情况下Nd:YAG激光会加重出血，因此氩激光必须光凝充分使全层基质血管凝闭。采用逐层预光凝、透切的方法，由于反复地进行了氩激光的光凝，即不增加能量又解决了深层虹膜光凝不充分的问题。本方法是以Nd:YAG激光为主进行光切，而Nd:YAG激光是利用其强大的光裂效应，对组织产生机械切割作用，其能量要求及疗效与组织色素含量多少无关［5］，因此，这种方法对于碳黑虹膜［6］的激光手术更有意义。

　　3.3　关于能量　王燕琪等［7］的研究显示，2种激光的联合使用可减少各自的击射次数及总能量。Tony等［8］用2种激光联合进行虹膜周边切除时发现激光的联合应用可以使能量减少到单独使用一种激光的1/3。在本研究中，氩激光的总能量比单纯用氩激光进行激光切孔的能量明显减少；Nd:YAG激光的能量比单纯用Nd:YAG激光切孔的能量［6］亦明显减少。避免了光束经过组织在短时间内吸收较多的能量，因而对减少角膜的损伤有一定意义。

　　3.4　适应症　通常观点认为，房角开放1/2以上为虹膜周边切除的适应症，房角开放在1/2以下时应考虑滤过性手术。在本研究中，房角开放1/2以上患者的治愈率为95.18%，房角开放在1/2以下者的治愈率为55.81%，虽然后者要低得多，但这部分病例是确实有效的。陈连萍等［9］观察到在激光虹膜周边切除术后术眼周边前房加深、房角增宽，这可能与眼压的降低有一定联系。以上两点提示激光虹膜周边切除的适应症是可以放宽的。

　　3.5　并发症　晶状体混浊的发生率在氩激光为7%，在Nd:YAG激光为0.7%［6］。在本研究中没有观察到晶状体混浊的情况，这可能与2种激光都使用了较小的能量有关。有作者认为，为避免切孔关闭的并发症须在术后4～6wk内局部滴匹罗卡品以保持切孔通畅［10］，但我们认为激光术后的患者都有不同程度的前色葡萄炎，若使用缩瞳剂在小瞳孔状态下有发生晶状体后粘连的可能，甚至发生恶性青光眼。因此在术后1wk内不用缩瞳剂，并且也没有观察到切孔关闭的情况，与刘磊［2］、陈跃国［4］等观察的结果一致。

　　总之，应用联合激光机采用逐层氩激光凝-Nd:YAG透切的方法有较多的优越性。降低了激光能量，提高了激光治疗成功率，减少了出血等并发症。仪器与方法的结合使激光虹膜周边切除安全可靠，操作方便，并具有较好的疗效。

　　参考文献

　　1　彭大伟，张秀兰，张雪光，等.氩激光和掺钕钇铝石榴石激光联合应用进行周边虹膜切除术.中华眼科杂志 1995；31(5)∶347-351.

　　2　刘　磊，张淑芳，于秀芬，等.Nd:YAG激光虹膜切除术疗效分析.中华眼科杂志 1989；25(5)∶275-278.

　　3　李静贞，张承芬，刘小力.国产JYZ-1型掺钕钇铝石榴石激光治疗闭角型青光眼的疗效观察.中华眼科杂志 1991；27(1)∶30-33.

　　4　陈跃国，张惠蓉.Nd:YAG激光及其联合氩激光虹膜切开术后虹膜病理组织研究.中华眼科杂志 1994；30(6)∶441-444.

　　5　金家炽，胡　铮.氩激光治疗闭角型青光眼的技术及其并发症的探讨.中华眼科杂志1987；23(1)∶1-6.

　　6　Mainster MA,Sling DH,Belcher CD,et al.Laser photodisruptors:damage mechanisms,instrument design and safety.Ophthalmology 1983;90∶973.

　　7　王燕琪，孙心铨.钕钇铝石榴石激光联合氩激光周边虹膜切除术.实用眼科杂志 1989；7∶535.

　　8　Tony HD,Richard F.Sequential argon-YAG laser iriddotomies in dark irides.Br J Ophthalmol 1992;76∶329.

　　9　陈连萍，吴　军.Nd:YAG激光做虹膜周边切除治疗早期闭角型青光眼的临床探讨.眼科新进展 1995；15(3)∶30.

　　10　张淑芳.激光治疗原发性青光眼.见：张承芬，徐国祥主编.激光眼科学.广州：广东科技出版社 1994∶113.

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