3　讨论

　　BTA作用于神经末梢的药动学过程包括3步^［7］：结合、内转、麻痹。毒素注射后迅速且牢固地呈饱和态结合于胆碱能神经末梢的受体位点上。内转是毒素在末端胞膜上，通过胞饮循环把毒素转入细胞内的过程。肌肉麻痹的产生是由于特异性抑制了乙酰胆碱(acetylcholine，Ach)释放^［8］。使肌梭内本体感受器传入冲动减少，从而出现肌麻痹。被注射区的肌肉组织病理显示^［4］：肌肉萎缩，神经末梢轻度脱髓鞘改变，以神经肌肉接头处神经芽形成和洋葱头样结构为特征的神经再生。完全地从毒素效应中恢复过来一般需要6～9月^［9］。被注射肌肉最终可以完全或部分恢复到注药前的功能^［10］。

　　本研究进一步观察到了眼外肌随注药后时间的延长所产生的形态学改变，进一步解释了临床效应。注药后1周眼外肌不论从光镜(Best卡红法染色)或是从电镜下观察肌纤维形态与结构都证实：眼外肌处于功能代偿期，通过有氧呼吸的加强(显示为肌浆网的增多和扩张，线粒体的基质着色加深，肌糖原颗粒增多)来代偿肌肉功能的减退。临床上表现为肌张力的下降。注药后1及2月眼外肌电镜下的结构改变可说明此时为眼外肌的功能失代偿状态(显示为肌原纤维的节段性痉挛，不可逆的肌萎缩)。临床上表现为肌张力的不可逆下降。由于注药后3月在临床上出现肌张力的恢复^［7］，推测此时为神经肌肉再生期。

　　综上所述，推测BTA作用部位的病理改变为：先出现作用部位肌纤维的有氧呼吸增加，后出现肌纤维节段性萎缩，随注药后时间的延长神经肌肉接头处神经再生，从而产生肌纤维的节段性增生，使眼外肌的肌力得到部分或全部恢复。

　　由于牵拉型神经末梢出现有致密物质将神经末梢与肌肉分隔^［4］，推测BTA主要致白肌纤维产生不可逆萎缩。当用BTA治疗神经肌肉痉挛性疾病或眼球震颤时，临床上取得良好疗效的原因可能是由于粗大的白肌纤维产生不可逆萎缩，使维持眼位的红肌纤维相对增加，眼肌痉挛或眼震得以减轻。但红肌纤维是否有数量上的绝对增加还需进一步的证实。

　　1，Scott AB．Botulinum toxin injection into extra-ocular muscles as an alternative to strabismus surgery．Ophthalmology，1980，87∶1044

　　2，Ruben ST，Lee JP，O’Neil D，et al．The use of bitulinum toxin for treatment of acquired nystagmus and oscillopsia．Ophthalmology，1994，101（4）∶783

　　3，Wirtschafter JD．Clinical doxorubicin chemomyectomy an experimental treatment for benign essential blepharospasm and hemifacial spasm．Ophthalmology，1991，98∶357

　　4，荣翱．肉毒杆菌毒素A对眼肌的形态学研究．南京铁道医学院学报，1995，14(2)∶77

　　5，荣翱，粟国范，观前进，等．肉毒杆菌毒素A对眼外肌作用的实验研究(I)．眼科研究，1990，8(4)∶245

　　6，Dolly J，Black J，Williams RS，et al．Acceptors for botulinum neurotoxin reside on motion nerve terminals and mediate its internalisation．Nature，1984，307∶457

　　7，Carruthers A，Kiene K，Carruthers J．Botulinum A exotoxin use in clinical dermatology．J Am Acad Dermatol，1996，34(5)∶788

　　8，Manni E，Bagolini B，Pettorossi VE，et al．Effect of botulinum toxin on extraocular muscle proprioceptor．Doc Ophthalmol，1989，72(2)∶189

　　9，Gammon JA．Chemodenervation treatment of strabismus and blepharospasm with botulinum toxin．Ocular Therapy，1984，1∶3

　　10，Scott AB．Clostridial toxin as therapeutic agents．In：Simpson LL，ed．Botulinum Neurotoxin and Tetanus Toxin．New York：Academic Press，1989．399－412

(收稿：1999－03－20)

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