3　讨论

　　Bowman氏膜又称前弹力层，是角膜的主要组织学结构之一，目前研究比较多的是它与圆锥角膜的关系［1～5］，它的一些改变被认为与圆锥角膜的发生有关，它的破裂可认为是圆锥角膜的早期改变。然而它的组织学重要性是否说明它在眼压的形成中起到关键作用目前尚未明了。

　　3．1　准分子激光术后非接触式眼压的改变及其影响因素　准分子激光角膜屈光性术后，眼压的测量是术后随访观测的主要内容之一。非接触式眼压计具有彻底排除交叉感染、对眼球容积影响不明显、可反复多次测量眼压而无明显改变、不需表面麻醉、操作简便等优点，日益被推广应用，目前被普遍应用于准分子激光屈光性角膜术后眼压的测量。然而它和Goldmann氏压平眼压计一样基于Imbert-Fick原理设计，因此角膜前表面曲率、角膜厚度及泪膜破裂时间等均是影响非接触式眼压的不可忽略的因素。由于准分子激光屈光性角膜切削术不同程度地切削了角膜，引起角膜厚度和曲率的变化，PRK术后泪膜破裂时间亦有影响，最终均可导致非接触式眼压的改变。综合国内外文献［6～9］，准分子激光术后非接触式眼压或Goldmann氏压平眼压读数值均是下降的，且与术后眼压下降相关的因素有：切削量和角膜前表面曲率改变值及实矫屈光度。我们的结果以上参数也均与术后眼压读数下降值有相关性。

　　3．2　PRK和LASIK手术的差异及其在判断Bowman氏膜对眼压形成作用上的意义　由于角膜上皮的厚度约为50μm，Bowman氏膜的厚度8～14μm，也曾有人报道为16.6μm±1.1μm［10］。因此PRK术中切削了Bowman氏膜，而LASIK术角膜瓣至少厚130μm，即保留了Bowman氏膜，基于切削量和角膜前表面曲率的变化及实矫屈光度是影响准分子激光屈光性角膜术后非接触式眼压读数值下降的主要因素。因此若能排除上述各参数对术后非接触式眼压的影响，则可依PRK和LASIK术后眼压下降值有无差异来判断Bowman氏膜在眼压形成中是否有重要的作用。当然准分子激光屈光性角膜术后糖皮质激素滴眼液的应用可导致皮质类固醇性高眼压或青光眼，两种手术术后应用糖皮质激素滴眼液的时间不同，但我们选择术后6月以上眼压并且不将术后早期有高眼压倾向的患者选择在内，故可基本排除这一因素的影响。

　　3．3　Bowman氏膜对眼压的影响　本文结果显示，当术中切削量、手术前后角膜前表面曲率改变值、实矫屈光度相当时，PRK和LASIK术后非接触式眼压读数下降值无显著差异。也即当角膜厚度或前表面曲率改变相当时，术后眼压下降无显著差异且不受Bowman氏膜是否存留的影响，因此我们认为Bowman氏膜在眼压形成中并不起关键作用。当然LASIK术后角膜瓣及瓣下潜在腔隙的存在是否影响眼压还有待探讨。由于临床实际工作中很难为了探讨这一问题而在LASIK术中切好角膜瓣后不再进一步削融角膜实质。我们曾有一患者在切好角膜瓣后由于激光机原因未能继续治疗，对其眼压观察了1月，眼压并无明显改变。

　　综上分析，我们认为PRK和LASIK术后与非接触式眼压读数下降值相关的因素有：术中切削量、手术前后角膜前表面曲率改变值、实矫屈光度。当术中切削量、手术前后角膜前表面曲率改变值、实矫屈光度相当时，PRK和LASIK术后非接触式眼压读数下降值无显著差异。因此推测Bowman氏膜在眼压形成中并不起关键作用。

　　1，Sawaguchi S，Fukuchi T，Abe H，et al．Three-dimensional scanning election microscopic study of keratoconus corneas．Arch Ophthalmol，1998，116（1）∶62

　　2，Tuori AJ，Virtanen I，Aine E，et al．The immunohistochemical composition of corneal basement membrane in keratoconus．Curr Eye Res，1997，16（8）∶792

　　3，Kenney MC，Nesbum AB，Burgeson，et al．Abnormalities of the extracelluar matrix in keratoconus corneas．Cornea，1997，16（3）∶345

　　4，Rabinowitz YS．Keratoconus．Surv Ophthalmol，1998，42（4）∶297

　　5，Tuori A，Virtanen I，Uusitalo R，et al．Lectin binding in normal，scarred，and keratoconus corneas．Cornea，1998，17（1）∶88

　　6，Mardelli PG，Piebenga LW，Whitacre MM，et al．The effect of excimer laser photorefractive keratectomy on intraocular pressure using the Goldmann application tonometer．Ophthalmology，1997，104（6）∶945

　　7，Chatterjee A，Shah S，Bessant DA，et al．Reduction in intraocular pressure after excimer laser photorefractive keratectomy．Correction with pretreatment myopia．Ophthalmology，1997，104（3）∶355

　　8，Munger R，Hodge WG，Mintsioulis G，et al．Correction of intraocular pressure for changes in central thickness following photorefractive keratectomy．Can J Ophthalmology，1998，33（3）∶159

　　9，Foumier AV，Podtetenev M，Lemire J，et al．Intraocular pressure change measured by noncontact tonometer after laser in situ keratomileusis．J Cataract Refractive Surg，1998，24（7）∶905

　　10，Li HF，Petroll WM，Muffler P，et al．Epithelial and corneal thickness measurements by in vivo confocal microscopy through focusing．Curr Eye Res，1997，16（3）∶214

(收稿：1999－06－18　修回：2000－02－18)

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