讨论

　　一、手术机制及临床意义

　　1990年我院开展后巩膜加固手术，以成年高度近视低视力患者为主要手术对象。随着手术技巧的不断成熟，从1992年以来，我院逐步开展青少年进展性近视后巩膜加固术。术后效果良好，视力得到明显改善，给青少年患者及家长带来希望，许多近视度数发展较快的青少年患者主动要求双眼手术，并积极配合治疗，定期来院复查，积累了较完整的临床资料。同时良好的术后效果亦增强了眼科医生治疗这一临床难治之症的信心。但有关资料证实，青少年后巩膜加固术后远期，仍有43%～68%患者近视度数发展。

　　青少年时期视网膜脉络膜变性较轻，在本研究中，除1只眼伴黄斑部出血外，均未见Forster-Fuchs斑形成，因此术后1年视力提高患者占85.3%，高于1996年文献报道的71.9%^［5］；术后1、3年裸眼视力与术前比较，均有显著提高(t=5.71，4.41；P＜0.01)。

　　后巩膜加固术不仅可抑制眼轴增长，从而控制近视的发展，而且可减轻玻璃体对视网膜、脉络膜的牵拉作用。另外，加固片的局部刺激作用，可使视网膜脉络膜血液循环改善，从而使视网膜视细胞功能有所恢复，因此该术后屈光度可无明显变化，但视力确有显著提高；同时在本研究中，部分病例术后1、3年视敏度与术前比较，呈提高趋势（因病例数少，未做统计学分析）。

　　后巩膜加固术疗效与术前患者眼底视网膜脉络膜变性程度有关，有关资料证实，对侧非手术眼周边部玻璃体视网膜脉络膜变性的发生率是术眼的1.8倍，说明后巩膜加固术可控制或减慢视网膜、脉络膜变性。

　　二、手术适应证及手术时机

　　文献提出了青少年后巩膜加固术的适应证：（1）幼年时期近视度数＞-3.00 D或先天性近视患者,近视度数增长超过1.00 D/年；（2）根据近视进展预测系数公式,预测可能发展成为高度近视的患者。

　　本研究手术适应证：（1）经散瞳验光，屈光度 ＞-4.00 D，眼轴长度＞25.30 mm；（2）裸眼、矫正视力逐渐下降，近视屈光度每年增长＞1.00 D；（3）后极部视网膜呈暗红色，中心凹反射光散乱，周边部视网膜、脉络膜呈黄白色贫血状；（4）患者年龄＞7岁。

　　据有关资料证实，进展性近视患者出现周边部玻璃体视网膜脉络膜变性的高峰期年龄为12～14岁。因此接受该手术患者的适应年龄为9～11岁，即视网膜脉络膜变性之前或变性程度较轻时。早期控制和减慢眼轴长度增长及眼底病变发展，可改善视功能，帮助青少年渡过近视度数快速进展的敏感期(12～15岁)。

　　三、术后并发症及处理：

　　1.术后反复结膜下出血：结膜下出血影响美观，对术眼视力无损害。本研究中术后1或2年内外侧球结膜下反复出血者5例,加固材料均为硅胶加固片。其原因为硅胶加固片较厚(1.5 mm)且为平片，与巩膜贴附欠紧密。当患者术后揉眼或热水浴时，易诱发结膜下出血。术后1年2例自然缓解，3例拆除硅胶加固片后缓解。术后1年加固片周围已形成结缔组织鞘，因此拆除后不影响其加固效果。对反复结膜下出血患者可在术后1年拆除加固片。

　　2.术后复视：术后复视者4例，均在45 d后自然缓解。术中牵拉外、上、下直肌及下斜肌，引起肌肉水肿，导致术后出现的一过性复视症状，可随肌肉水肿减退而缓解。手术操作应注意暴露完整下斜肌肌腹，将加固片自下斜肌后穿过，切忌通过肌束间，否则易引起垂直复视症状。

　　自1990年以来，我院行后巩膜加固手术患者300余例，无视网膜脱离等严重并发症发生。术前工作及术中操作要点：（1）术前详细询问病史，对视力突然下降、对侧眼曾发生视网膜脱离者，应暂缓手术，随诊观察；对侧眼无视力者，应慎行后巩膜加固术。（2）术前应散大瞳孔，详细检查眼底。干性裂孔、视网膜前机化条索牵拉，均为手术禁忌证，应先行激光封孔、冷凝、玻璃体切除手术等治疗。（3）眼外肌肌腹下巩膜较薄，仅0.3～0.4 mm，手术中缝合巩膜应注意在直视下操作，缝合针在浅层巩膜下走行，如疑有内穿透，应行局部冷凝处理。（4）高度近视眼眼轴长，眼球扩张，球后麻醉时不宜强行进针，亦可采用球周麻醉，以免误伤眼球。（5）高度近视眼视网膜脉络膜变性、萎缩，手术操作时应做到轻柔、准确，以减少过多牵拉眼球。

　　综上所述，我们认为早期对青少年进展性近视患者行后巩膜加固术，可控制近视度数发展，帮助青少年渡过近视度数快速发展的敏感期，是操作安全、效果良好的治疗进展性近视的手术方法。

参考文献

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　　2，Thompson FB. A simplified scleral reinforcement technique, Am J Ophthalmol,1978,86:782-789.

　　3，褚仁远，汪永明，章菊英，等.后巩膜加固术在高度近视黄斑变性中的应用.眼科学报，1990，6：95-98.

　　4，Аветисов ЭС.Близорукость.Москва: Медицина，1986 .197-201.

　　5，徐艳春，刘汉强，吴景天，等.后巩膜加固术治疗高度近视临床观察.中华眼科杂志，1996,32：38-40.

（收稿日期：1999-05-20）

　　编后语

　　后巩膜加固术中因缝合巩膜，出现巩膜穿透，导致视网膜脱离等并发症发生，在国内外文献中均有报道，因此本文手术应特别注意，尤其对儿童患者应持慎重态度。

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