中华眼科杂志 2000年第1期第36卷 继续教育园地
作者：刘祖国 陈家祺
单位：刘祖国（广州，中山医科大学中山眼科中心 510060）；陈家祺（广州，中山医科大学中山眼科中心 510060）
眼表泪液病是眼科最常见的疾病，轻者仅引起眼部的轻度刺激症状及不适感，重者则可引起视功能的严重障碍或失明。眼表泪液疾病的概念很早就已见于文献，并且有大量的临床及基础研究报告。近年来，由于角膜缘干细胞、羊膜移植及眼表上皮细胞等生物学研究已取得了突破性进展，从而极大地促进了眼表泪液病的深入研究，使其成为目前眼科临床及基础研究的热点。
一、概念［1-4］
眼表疾病（ocular surface disease, OSD）的概念于1980年由Nelson提出，概指损害眼表功能与结构的疾病。眼表结构包括上、下睑缘灰线之间的全部粘膜上皮部分(主要为角膜及结膜上皮)。眼表面覆盖着一层由脂质层、水液层及粘液层组成的泪膜。正常及稳定的泪膜是维持眼表上皮正常结构及功能的基础,而眼表上皮细胞（包括杯状细胞及非杯状细胞）分泌的粘蛋白成分又参与泪膜的构成。因此眼表上皮和泪膜之间互相依赖，互相影响，任何一方的异常均可导致眼表功能的异常，进而引起眼的不舒适感觉。由于眼表与泪液间相互依赖的关系，近年来已将眼表疾病与泪液疾病作为一个整体归类为眼表泪液疾病（ocular surface %26 tear disease）。眼表泪液疾病不仅包括所有的浅层角膜、结膜及外眼病，同时也包括影响泪膜形成和功能的泪器和泪道疾病。
二、流行病学［5］
近年来的临床流行病学调查发现，眼表泪液疾病的患病率不断增高，且已成为眼科最常见疾病之一。美国的流行病学调查显示，泪膜异常性疾病的患者有1 100万，再加眼表的炎症，变性等疾病，其数量相当可观。我国目前尚无具体的统计数据，但根据我国目前的卫生条件及人们的生活水平现状，估计患病人数将有增加趋势。
三、泪膜异常性疾病［6-11］
(一)泪膜的构成
泪膜是由睑板腺分泌的脂质、泪腺分泌的水样液及眼表面上皮细胞分泌的粘蛋白构成。从泪膜构成的成分可以看出，泪器、眼表上皮及眼睑的结构和功能正常是形成稳定泪膜的基础。泪腺及附属腺分泌的泪液可通过瞬目动作扩散至整个眼球表面，以润滑眼表面及供给眼表上皮细胞正常代谢所需的物质，维持眼表组织的正常功能。泪液可通过蒸发及泪道自鼻腔两种排出途径。泪液的产生、分布和排出是一个连续的生理过程，任何一个环节的异常均可导致泪膜的异常，引起眼表泪液疾病。此外神经系统的解剖及功能的正常也是维持正常眼表泪液功能的基础。
(二)泪膜功能异常的原因
1.水液性泪液功能不足（aqueous tear deficiency, ATD）：是由于泪腺功能障碍而导致水液性泪液分泌的减少，常见于Sjgren综合征、Stevens-Johnson综合征、眼类天疱疮及各种化学伤或物理伤引起的泪液分泌不足。水液性泪液中除含有各种溶菌酶、补体及乳铁蛋白外，还含有表皮生长因子（epidermal growth factor，EGF）及β型转化生长因子（transforming growth factors β，TGF-β）等多种生长因子，这些生长因子对维持眼表上皮细胞的正常功能具有重要的作用。水液性泪液分泌不足常导致干眼病，临床表现为泪液少，Schirmer试验异常，角、结膜表面干燥，可出现角膜上皮点状着色及丝状角膜炎，重者可出现角膜溃疡甚至角膜穿孔。近年来通过印迹细胞学（impression cytology）检查发现，此类患者的眼表上皮存在两种主要病变，即鳞状上皮化生（非角化的眼表上皮转化为角化眼表上皮，杯状细胞减少或消失）及角膜缘干细胞的缺乏（结膜上皮越过角膜缘向角膜上皮侵犯，替代角膜上皮，引起新生血管形成，持续性角膜溃疡，慢性感染）。
2.脂质性泪液功能不足（lipid tear deficiency, LTD）：是由于睑板腺功能障碍所导致的脂质分泌减少或所分泌的脂质成分异常所致，常见于各种原因引起的慢性睑板腺或睑缘的炎性疾病。这些疾病可致泪膜表面脂质层变薄或缺乏，泪液蒸发增加，使患者出现干眼症状，即眼干燥、异物感及烧灼感等症状，一些在空调或干燥环境中工作的患者症状加重。临床检查：结膜充血、角膜上皮呈点状荧光素染色。此类患者水液性泪液的分泌功能正常（如Schirmer试验多在＞20 mm），但由于眼表上皮功能异常可反射性引起泪腺增加分泌泪液，使一些患者出现流泪症状，因此在临床上易误诊为结膜炎而延误治疗。泪膜破裂时间及泪膜镜检查有助于检测泪膜脂质层的分布及功能，从而明确诊断。
3.其他：近年来，随着计算机的广泛应用，使一些长期从事计算机操作者出现眼部干燥症状，而这类患者的泪腺分泌功能则基本正常，其原因是由于在空调环境中或者工作时精神集中，眨眼次数减少，使泪液的蒸发增加所致。此外，泪液排出延缓也可引起眼部的刺激症状、结膜充血及角结膜荧光素染色阳性，这些症状和体征是由于泪液在眼表面停留时间过长，泪液中的代谢产物对眼表上皮细胞的毒性损害而引起，致使临床误诊为点状角膜炎或角膜炎，延误治疗。应用荧光素清除试验检测泪液排出率可协助此类患者的诊断。因此在临床上对眼部有刺激症状及不适感的患者，应注意其泪膜是否异常及泪液的排出是否延缓，同时注意药物的选择。
随着基础研究的深入，各种研究手段，如分子生物学、印迹细胞学及共焦显微镜等的应用，以及相关动物模型的建立，对某些眼表疾病的发病机制有了进一步的认识。以往的研究发现，性激素在Sjgren综合征的发病中起重要作用。近年来的研究表明，由于支配泪腺的神经末梢的递质异常从而改变了泪腺的病理（表现为泪腺淋巴细胞浸润）。干眼病患者的泪膜异常也可使眼表上皮细胞的形态发生变化。在一些较严重的干眼病患者中，角膜厚度也会明显减少。目前对ATD的研究结合印迹细胞学、免疫组织化学染色、Western Blot及分子生物学等方法检查发现，ATD患者的眼表上皮细胞因子（如IL-1）和生长因子及其受体（EGFR、ErbB2、ErbB3）的表达明显异常，其异常的程度与病变的程度相关，提示了细胞因子及生长因子在眼表泪液疾病中起重要作用。
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