四、诊断［12-16］

　　对于有明确眼外伤（如化学伤和热烧伤）及眼微生物感染或药物过敏等原因引起的眼表泪液疾病，可根据病史、裂隙灯检查及病原学检测明确诊断，对部分疑难者可应用分子生物学方法协助诊断。但对于原因不明确及既往史不清者应详细询问病史（如症状出现的时间、加重的因素、工作及生活环境等），仔细检查。常规检查：包括裂隙灯显微镜、睑板透照法检查（检测睑板腺功能）、Schirmer 试验（检测水液性泪液的量）、泪膜破裂时间（测定泪膜脂质层的功能）及角膜或结膜上皮细胞活体染色（观察眼表上皮细胞的完整性及粘蛋白的结构和功能），同时对泪液的生成、分布及排出这一生理过程进行详细检查，寻找引起泪膜功能异常的原因。其他诊断方法：荧光素清除试验用于鉴别诊断泪膜功能的异常；泪膜镜观察泪膜表面的脂质层是否异常；眼表面印迹细胞学及共焦显微镜检查可了解眼表上皮细胞的形态及功能和泪膜的厚度。由于Schirmer试验结果的可重复性差的原因，可对轻度干眼症者采用治疗性诊断方法，将胶原制成的泪小管栓子（punctual plug）阻塞泪小管，如患者症状改善，即可明确诊断。这些检查方法对于诊断眼表泪液疾病具有辅助性的诊断作用。最新的临床研究发现，角膜地形图仪可用于泪膜异常性疾病的辅助诊断。TMS-1角膜地形图系统中反映角膜表面规则性的两个主要参数，即角膜表面不对称指数（surface asymmetry index，SAI）及角膜表面规则指数（surface regularity index，SRI）可协助干眼症及其他眼表泪液疾病诊断，并可根据此两指数的数值判断这些疾病的严重程度，同时还可用于评价药物治疗的效果。

　　五、治疗

　　(一)药物及物理治疗［17，18］

　　对于因外伤、感染、中毒等引起的眼表泪液疾病，对因治疗十分重要，可采用保守治疗和手术方法。（1）对泪膜功能异常性疾病，应首先寻找泪膜功能异常的原因，然后针对病因进行治疗，效果较好。（2）对于ATD患者，治疗的主要原则为补充泪液。正常泪液中含有生长因子及一些眼表上皮细胞正常代谢所必需的成分。理想的人工泪液pH值、渗透压、生长因子及其他成分应与泪液相似；此外还可以采用泪小点封闭保存残留的泪液或戴眼罩以减少泪液蒸发等治疗。同时应用糖皮质激素及抗生素可以减轻眼表上皮细胞的炎性反应。近年来应用泪小管栓子阻塞泪小管延长泪液在眼表的停留时间，以缓解干眼患者的症状。目前采用的泪小管栓子为两种，一种由胶原制成，称为临时性泪小管栓子，此栓子可在1或2周内溶解使其症状得到缓解而不出现流泪症状；另一种则由硅胶制成的永久性泪小管栓子。（3）对于严重干眼症患者，可应用毛果芸香碱、环孢素A等药物刺激泪腺分泌泪液。（4）对于LTD患者，清洁及热敷眼睑十分重要，同时控制睑板腺炎症，对脂质分泌不足者，可采用脂质替代疗法。（5）对于因泪液排出延迟所致的泪膜功能异常患者，可选择不含防腐剂的人工泪液进行治疗。严重眼表泪液疾病患者选择对眼表上皮细胞无损害的药物进行治疗，以防患者的症状加重。

　　(二)手术治疗

　　当眼表面的结构因各种内外源性因素或医源性因素影响而受到破坏时，可选择手术治疗。近年来，大量的临床研究结果显示，恢复眼表正常结构的综合治疗措施的重要性，尤其对严重化学伤或热烧伤患者，应采取综合性的治疗措施，即修复眼睑、恢复结膜囊、重建眼表及恢复角膜缘干细胞功能，以期达到恢复眼表结构及功能的目的，为日后的角膜移植手术奠定基础。

　　1.角膜缘干细胞移植［19－23］：角膜缘干细胞的发现是眼科学界近10余年来最重要的研究成果之一。研究显示，角膜缘干细胞是角膜上皮细胞再生的来源，许多眼表疾病，尤其是因角膜缘干细胞的缺乏或功能异常而引起的角膜病。Ⅰ类角膜缘干细胞缺乏可有明确的外因或过去史，如外伤、中毒、感染、干眼、角膜缘部位的多次手术（白内障摘除术、抗青光眼手术等）及医源性用药（如5-Fu）等直接损害角膜缘干细胞所致。对Ⅰ类角膜缘干细胞缺乏者的治疗，可根据病变的范围选择自体角膜缘干细胞移植、亲属间或异体角膜缘干细胞移植术，还可采用培养的角膜缘干细胞移植方法。术前采用HLA配型，术后应用环孢素A或FK506可减少其移植术后免疫排斥反应发生率。应用细胞纯化技术去除呈递抗原的Langerhan细胞亦可减少培养的角膜缘干细胞移植的免疫排斥反应发生率。对同时患有慢性炎症或瘢痕体质者，可联合羊膜移植术以抑制术后炎性反应及成纤维细胞的增生。Ⅱ类角膜缘干细胞缺乏则是由于角膜缘干细胞基质的微环境异常而致角膜缘干细胞的逐渐减少，如：先天性无虹膜、神经麻痹性角膜炎、边缘性角膜变性及假、真性翼状胬肉等。对Ⅱ类角膜缘干细胞缺乏者的治疗，关键在于应用各种方法恢复角膜缘的正常基质。近年的研究显示，羊膜移植有恢复角膜缘基质微环境的作用，对此类患者应先用羊膜移植治疗恢复角膜缘处基质微环境后再行角膜缘干细胞移植术，部分患者可采用角膜缘干细胞联合羊膜移植术。总之，对角膜缘干细胞缺乏者的药物及手术治疗的原则：(1)对单侧及局部角膜缘干细胞缺乏者，避免应用对角膜缘干细胞副作用大的药物，可应用无毒性保护角膜缘干细胞的药物，也可行羊膜移植术或清除侵入角膜的新生血管膜。(2)对弥漫性角膜缘干细胞缺乏，角膜中央正常者，可行羊膜移植联合角膜缘干细胞移植术（亲属间或异体），并应用环孢素A或FK506预防角膜移植术后的免疫排斥反应。(3)完全性角膜缘干细胞缺乏，且角膜病灶较深，先行羊膜移植恢复角膜缘周围基质，再行角膜缘干细胞移植或联合板层角膜移植术，同时应用环孢素A或FK506预防角膜移植术后免疫排斥反应的发生。

　　2.羊膜移植［24-27］：羊膜移植虽然始于40年代，但近年来对羊膜的功能有了更详尽的了解，临床上多将其应用多种眼表疾病（角膜缘干细胞功能障碍、睑球粘连、急性化学伤、翼状胬肉、眼表面肿瘤切除后的修补）的眼表正常结构的修复治疗。实验研究发现，羊膜具有促进眼表上皮愈合、维持正常眼表上皮细胞表型、减轻局部的炎性反应和血管化及瘢痕增生的作用。羊膜的主要作用是提供光滑面作为支撑物，以利于眼表上皮的生长、减轻炎症及抑制瘢痕的形成。对残存正常眼表上皮细胞者，单纯行羊膜移植术即可达到治疗的目的，如用于复发性翼状胬肉、眼化学伤或热烧伤引起的部分睑球粘连及局部角膜缘干细胞功能异常等的治疗。对于眼表无上皮细胞或上皮细胞完全异常者，如全睑球粘连、角膜缘干细胞功能完全丧失等，在进行羊膜移植术的同时应进行角膜缘干细胞移植或结膜移植术，才能达到重建眼表面上皮表型的目的。因此，正确获取、处理和保存羊膜、严格掌握适应证以及熟练的手术技巧是羊膜移植手术成功的关键，应予以重视。

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