中华眼科杂志 1999年第3期第35卷 专家述评

作者：邵慧

单位：100730北京市眼科研究所

　　青光眼的治疗包括手术、激光和药物治疗，药物治疗主要是降眼压药。近年来，国内外已开始重视研究保护视神经功能的药物。

　　一、研究降眼压药物的临床意义

　　目前，虽然对青光眼的发病机制尚未明了，但在药物治疗方面，首先考虑消除眼压增高这一危险因素，对于各类原发和继发性青光眼实属重要。

　　据文献报告，我国40岁以上的人群中，原发性青光眼的患病率为0.4%～0.7%。鉴于调查范围的局限，早期诊断方法还不够完善，其实际患病率远高于此数。青光眼病程进展缓慢，一旦确诊，即意味着需终身治疗。因此，对药物的需求量较大。另外，青光眼病情复杂，个体间差异较大，且长期用药可产生耐药性。为避免患者对某种药物脱敏而产生的眼压失控，我们应重视降眼压药物的研究和应用，以使临床医生有更多的药物选择机会，这也是我们研究降眼压药物的临床意义所在。

　　文献报告，我国40岁以上人群中，闭角型青光眼的患病率为1%～2%，约占青光眼发病总数的2/3。虽然闭角型青光眼首选手术或激光治疗，但为了缓解其高眼压状态，做好手术前局部和全身的充分准备，将眼压控制稳定后择期手术，以期达到满意的手术成功率，其术前的药物治疗是必不可少。

　　由以上各型青光眼的治疗可见，研究和开发降眼压药物，对于青光眼的治疗至关重要。

　　二、降眼压药物的选择和应用

　　70年代噻吗心安研制成功，从而改变了近百年来以毛果芸香碱为惟一降眼压药物的传统。噻吗心安的问世可以称为青光眼药物治疗史的突破性进展。以后β受体阻滞剂等一系列降眼压作用好、副作用少的商品药不断进入市场。如进入我国的有左旋丁萘酮心安(levobunolol,betagan;贝他根)、倍他洛尔(betaxolol,betoptic；贝特舒)、卡替洛尔(carteolol,mikelan;美开朗)，在临床应用中，我们已肯定了其降眼压效果。目前存在的主要问题是β受体阻滞剂对心血管系统的副作用。近年来，集中于对用药方法、药物剂型的改进，并注重联合用药的研究。

　　目前，国外研制了一种新型的α2肾上腺素能受体促效剂――brimonidine(alphagan),对α2受体具有高度的选择性，比已知的可乐定高7～12倍,比可乐定的衍生物阿普可乐定(apraclonidine)高23～32倍,常用浓度为0.2%。可使正常人眼压下降达10mmHg(1mmHg=0.133kPa)，作用明显而持久，其作用大于0.5%噻吗心安和0.25%贝特舒。动物实验证实，brimonidine除降眼压作用外，尚有助于保护视网膜神经元。其主要优点是提高巩膜色素膜外流(uveoscleral-outflow)率，减少房水生成，副作用较少。临床应用未发现心脏和呼吸系统的变化，偶有血压下降、结膜充血、滤泡形成及口干等症状，但大部分患者可以耐受。因此，可以作为青光眼的长期降眼压药物。

　　碳酸酐酶抑制剂滴眼液的研制成功，为青光眼的治疗增加了一种新的选择药。1954年，Becher首先报道口服碳酸酐酶抑制剂可有效地降低眼压，但长期用药将出现全身的副作用。50年代以来，多数学者努力探求局部用药的途径，但屡遭失败。80年代再度掀起了研究高潮，发现了一组磺胺类衍生物，其为水溶性，且在溶液中具有良好的稳定性和穿透性。局部应用可有效降低眼压，且又避免了口服时的全身副作用。这类药中最有效的是杜塞酰胺(dorzolamide)，常用浓度为2%，最多每天滴3次，降眼压作用与贝特舒相当，较噻吗心安稍弱，可以与β受体阻滞剂联合用药，有协同降眼压效果。其机制是通过减少房水生成，以降低眼压，无全身副作用，但有轻度的局部刺痛及异物感。

　　80年代研究的降眼压药物是前列腺素（prostaglandins,PG）,其降眼压作用强，早期最大的缺点是滴药后引起结膜充血和异物感，令患者难以忍受。至90年代初期，一种苯基替代的PGF2α的衍生物-拉坦前列腺素(latanoprost)研制成功，为青光眼的药物治疗增加了新药源。拉坦前列腺素有显著的降眼压作用，其效果与噻吗心安相当或略优，浓度为0.005%,每晚仅用1次，作用可维持24h。具有增加巩膜、色素膜外流率的独特作用，晚上滴药优于清晨滴药，用药量少、副作用极少。偶见结膜充血者，副作用为虹膜色素增加，常发生于浅色虹膜及混合色虹膜上。

　　近10余年来，我国的医药市场也相当活跃，1983年国产噻吗心安的研制成功是一项重大的科研成果。此药遍及了各级医院，在广泛的临床应用中显示了降眼压效果好、价廉等优点。目前的重要问题是注意噻吗心安的适应证及副作用，特别是对心血管系统的影响。1980年，Bushik曾报道1例滴噻吗心安数小时后，因支气管痉挛和心律不齐而导致死亡者。我国目前虽无这方面的报道，但长期滴用β受体阻滞剂的潜在副作用应引起我们足够的重视，绝不能麻痹大意。用药前要详细询问患者的心血管情况，必要时做心电图检查，或请内科医生会诊，确定心功能后再予用药。用药次数可依病情每日1～2次。眼压控制不满意，可以选择联合用药，如毛果芸香碱或肾上腺素类药联合应用，但绝不可再选择β受体阻滞剂。对于闭角型青光眼，特别是初诊患者，可首选毛果芸香碱，如眼压控制良好，可不必联合应用噻吗心安。闭角型青光眼术后需用药者，可以采取两种药交替使用法，但以毛果芸香碱为主。为了克服噻吗心安的副作用，近年又发现了一种噻吗心安的同功异构体――右旋噻吗心安(D-timolol)。目前已完成动物试验及临床验证阶段，证实局部应用可以产生明显的降眼压效果，但并不发生诸如心肌传导障碍、支气管痉挛引起的哮喘等心血管及呼吸系统的不良反应。有望不久的将来应用于临床。

　　国产盐酸地匹福林（dipivefrine）于1994年研制成功，得到国家级批准文号。地匹福林是肾上腺素的前体药（prodrug），具有明显的降眼压效果。经临床验证，0.1%地匹福林的降眼压效果相当于1%肾上腺素。此药适用于开角型青光眼、高眼压症、青光眼睫状体炎综合征及各种继发性青光眼，有广泛的适应证。每日滴眼2次，用药前后注意观察血压，高血压患者禁用。此药无潜在的副作用，长期用药眼压保持稳定。地匹福林是国内的原料合成，与进口的propine滴眼液有相同的化学结构式，但价格相对较低。

　　国产降眼压药盐酸左布诺洛尔(派孚滴眼液，levobunolol），于1998年被国家批准。其降眼压效果和副作用与进口的贝他根相似，化学结构式相同。目前正逐步在国内推广应用。

　　近10年来，我国抗青光眼药物的研制取得了可喜的成果，但研究水平与国外相比还有很大的差距，对于有众多青光眼患者和广大科研人员的中国眼科界，通过我们的努力，有希望赶上和超过世界研究水平。我国有丰富的药物资源，有条件从中开发有效的降眼压药物。在跨世纪的年代，我们呼吁广大的科研工作者携手共进，努力开发新的药物，以进一步提高对青光眼的治疗和研究水平。

（收稿：1999-02-25）