中华眼科杂志 1999年第3期第35卷 论著
作者：夏晓波 刘双珍 黄佩刚 吴振中 王平宝 许惠卓 谭星平 梅萼 胡生发
单位：410008长沙，湖南医科大学附属湘雅医院眼科激光中心
关键词：近视；准分子激光角膜切削术
【摘要】 目的 评价准分子激光屈光性角膜切削术(photorefractive keratectomy,PRK）术后因屈光回退、欠矫出现的残留近视及严重角膜上皮下雾状混浊（haze）而再次手术治疗的疗效及安全性。方法 采用准分子激光仪对-1.00～-16.50D的近视眼及近视散光患者进行治疗。PRK术后35例（51只眼）患者出现残留近视及严重haze。结合PRK手术及准分子激光治疗性角膜切削术(phototherapeutic keratectomy, PTK)对以上患者进行再次治疗。结果 再次手术后12个月，全组裸眼视力≥0.5、≥1.0者分别为82.6%、39.1%，其中在低、中度近视眼中分别为100.0%、50.0%，高度近视眼中分别为73.3%、33.3%。全组实际屈光矫正度在预测矫正度±1.00D者为86.3%。再次手术后haze程度比首次手术后轻。结论 首次PRK术后因屈光回退、欠矫而出现的残留近视及严重haze可以成功地再治疗，尽管再次治疗的成功率较首次手术低，但再次治疗仍不失为进一步提高PRK疗效的有效方法。
Retreatment after excimer laser photorefractive keratectomy XIA Xiaobo, LIU Shuangzhen, HUANG Peigang, et al. Ophthalmic Laser Center, Xiangya Hospital, Hunan Medical University, Changsha 410008
【Abstract】 Objective To evaluate the efficacy and safety of reoperation of residual myopia because of regression, undercorrection with or without coexisting severe corneal haze after excimer laser photorefractive keratectomy (PRK).Methods A VISK 20/20 excimer laser was used to treat myopia of -1.00 to -16.50 diopters (spherical equivalent) at corneal plane. 35 patients (51 eyes) who had residual myopia because of regression, undercorrection with or without coexisting severe corneal haze after initial PRK were retreated by using PRK and phototherapeutic keratectomy.Results At 12 months after retreatment, the rates of uncorrected visual acuity more than or equal to 10/20 or 20/20 were 82.6% and 39.1% respectively, 100.0% and 50.0% in myopia up to -6.00 D, 73.3% and 33.3% in myopia of -6.25 to -16.50 D respectively. 86.3% of eyes were within ±1.00 diopters of desired emmetropia. Corneal haze after retreatment was not greater than that observed after initial procedures.Conclusions The residual myopia because of regression, undercorrection with or without severe corneal haze after initial PRK can be successfully retreated. Although the therapeutic result of retreatment of PRK is less successful than that of the initial procedure, retreatment appears to enhance it.
【Key words】 Myopia Excimer laser photorefractive keratectomy
目前，准分子激光屈光性角膜切削术(photorefractive keratectomy,PRK)是治疗近视及近视散光的主要方法之一，其有效性及安全性日益得到人们的肯定。然而，PRK术后出现的屈光回退、欠矫及严重的角膜上皮下雾状混浊（haze）等日益受到人们的关注。屈光回退及欠矫均可导致近视残留。局部加强激素应用对部分患者可减少屈光回退及haze的发生，但对其他一些患者则有必要实施再次手术治疗［1-3］。我们自1996年5月以来，对PRK术后因屈光回退、欠矫出现的残留近视及严重haze的51只眼进行再次手术治疗，现将其疗效分析报告如下。
资料与方法
1.对象：从1995年2月至1998年2月，本中心对3527只眼近视及近视散光行PRK手术。其中35例(51只眼)患者因术后出现屈光回退、欠矫及严重haze而要求再次手术治疗。2次手术间隔时间为8～12个月，平均（9.6±1.9）个月。全组再次手术后均随访6个月以上，其中23只眼随访1年以上。35例中，男19例(28只眼)，女16例(23只眼)。右眼24只眼，左眼27只眼。年龄19～48岁，平均（28.7±7.6）岁。第1次手术前裸眼视力为0.02～0.3，平均0.09±0.06，最佳矫正视力≥1.0者48只眼；0.6～0.9者3只眼。近视屈光度为－2.75～－16.50D，平均（－7.57±3.23）D，其中35只眼合并－0.50～－2.00D的近视散光，平均（－0.92±0.40）D。按近视屈光度分为两组，Ⅰ组：20只眼，－2.75～－6.00D，平均（－4.68±1.05）D；Ⅱ组：31只眼，－6.25～－16.50D,平均(－9.44±2.75)D。再次手术前全组裸眼视力为0.04～0.4，平均为0.24±0.13，最佳矫正视力≥1.0者46只眼，0.5～0.9者5只眼；残留近视屈光度在Ⅰ、Ⅱ组分别为(-2.09±0.82)D，（－4.19±2.03）D；近视散光分别为（－0.60±0.20）D（5只眼，25.0%），（－0.75±0.41）D（9只眼，29.0%）。在第Ⅱ组有8只眼haze≥2级（分级方法参照夏晓波等［4］分级标准）。
2.再次手术的病例选择：(1)第1次PRK术后8个月以上，若伴有严重haze者需1年以上。(2)近视－1.00～－10.00D，裸眼视力＜0.5。(3)连续3次复查（间隔1个月），屈光度变化不超过0.50D。(4)角膜中央厚度≥450μm。(5)眼部无其他疾病，全身无特殊疾病。
3.方法：(1)术前检查及准备：检查视力，详细的眼前节及眼底检查，散瞳验光及复验，压平眼压计测量眼压，检测角膜曲率、角膜厚度及角膜地形图。术前半小时滴1%毛果芸香碱眼液1次及1%丁卡因3次。(2)选择与第1次手术同类型的美国VISX20/20型准分子激光仪，激光波长193nm，能量密度160mJ/cm2，脉冲频率5Hz。近视及近视散光采用单中心多区分步一次性切削法。术中采用准分子激光治疗性角膜切削术(phototherapeutic keratectomy,PTK)，去除角膜中央区上皮及上皮下10～20μm瘢痕组织，切削直径为6mm；对于角膜透明或haze≤1级者，PTK切削深度为70μm；haze≥2级者则深度为75μm。然后球面切削按验光所得等值球镜度数再加上－0.75D后进行切削，柱面切削则按验光所得等值柱镜度数进行切削。术毕滴0.3%氟哌酸及润舒（每5ml含玻璃酸钠10mg，氯霉素12.5mg）眼液，涂0.5%四环素眼膏，无菌眼垫遮盖，并口服去痛片。术后第3天待上皮愈合后滴用1%百力特(predforte)眼液，每日3次，持续1个月。然后滴0.1%氟米龙（fluorometholone,FML），每日3次，持续1个月，以后每个月递减1次，直至术后6个月。术后1、3、6、12个月定期复诊，检查内容同术前。全组随诊6～12个月，平均（8.7±3.0）个月。术后3天内，术眼均出现不同程度的眼痛、异物感、畏光流泪，但均较首次手术时轻，角膜上皮均于术后第3天愈合。
4.统计学处理方法：本文数据采用两组配对t检验、χ2检验及方差分析。
结果
1.术后视力：再次手术后6个月全组裸眼视力≥0.5、≥0.8及≥1.0者分别为94.1%、66.7%、41.2%；其中在Ⅰ组分别为100.0%、70.0%、45.0%，在Ⅱ组分别为87.1%、64.5%、38.7%；在首次手术后角膜有2级以上haze的眼中分别为87.5%、50.0%及25.0%。再次手术后1年，全组裸眼视力≥0.5、≥0.8及≥1.0者分别为82.6%、65.2%、39.1%；在Ⅰ组分别为100.0%、75.0%、50.0%，在Ⅱ组分别为73.3%、60.0%、33.3%；在第2次手术前有2级以上haze的眼中分别为50.0%、25.0%、0.0%。全组术前、首次手术后及再次手术后末次复查时的最佳矫正视力分别为1.33±0.21、1.34±0.27及1.24±0.32（F=2.01，P＞0.05）；再次手术后最佳矫正视力较再次手术前下降1行及2行以上者分别为21.6%、11.8%；上升1行及2行以上者分别为7.8%；不变者51.0%。
2.术后近视：再次手术后6个月及1年时残留近视，在Ⅰ组分别为（－0.52±0.19）D（12只眼，60.0%），（－0.67±0.12）D（3只眼，33.3%）；在Ⅱ组分别为（－1.71±2.32）D（17只眼，54.8%），（－2.14±2.90）D（9只眼，64.3%）。近视散光在Ⅰ组分别为（－0.50）D（1只眼，5.0%），（－0.83±0.47）D（3只眼，33.3%）；在Ⅱ组分别为（－0.64±0.26）D（7只眼，22.6%），（－0.92±0.59）D（3只眼，21.4%）。全组再次术后末次复查时，实际屈光矫正度在预测矫正度±1.00D者为86.3%，在Ⅰ、Ⅱ组分别为100.0%、77.4%（χ2=5.23，P＜0.05）。全组在±2.00D者为98.0%，在Ⅰ、Ⅱ组分别为100.0%、96.8%（χ2=0.66，P＞0.05）。再次术后6～12个月，屈光回退的发生率为39.1%（屈光回退＞0.25D），在Ⅰ、Ⅱ组分别为22.2%、50.0%。
3.并发症：再次术后2～3个月haze发生最重，1年时最轻。3、6及12个月haze程度在Ⅰ组分别为（0.38±0.44）级、（0.23±0.46）级、（0.17±0.24）级，在Ⅱ组分别为（0.94±0.81）级、（0.84±0.96）级及（0.67±1.01）级，3个月时两组间差异有显著性（t=2.827，P＜0.01），6个月时两组间差异也有显著性（t=2.645,P＜0.05)，但12个月时两组间差异无显著性（t=1.446,P＞0.05）。其中在Ⅱ组有8只眼再次手术前haze≥2级，再次术后6～12个月，50%的眼haze≤1级，50%的眼haze≥2级，且裸眼视力较再次术前平均提高0.35±0.24。全组第1次手术及再次手术末次复查时haze的程度分别为（0.49±0.88）级、（0.41±0.77）级（t=0.487，P＞0.05）。
再次手术后6～12个月，全组17.6%的眼发生过矫，平均屈光度为（＋0.69±0.37）D。全组术前、首次PRK术后及再次治疗术后末次眼压分别为(17.0±2.9)mmHg(1mmHg=0.133kPa)、(14.7±2.8)mmHg、(13.9±2.8)mmHg，首次PRK术后眼压较术前平均下降2.3mmHg，差异有显著性（t=4.075，P＜0.001）。再次治疗后眼压较首次PRK术后平均下降0.8mmHg，差异无显著性（t=1.443，P＞0.05）。但再次手术后眼压显著低于术前眼压（t=5.493，P＜0.001）。3.9%的眼眼压＞21mmHg，经停用皮质类固醇眼液及加用0.5%噻吗心安后眼压恢复正常。5.9%的眼在暗处视力下降及出现眩光现象。多数患者有眼干燥感及视近物疲劳症状。
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