讨论

　　PRK术后屈光回退及欠矫的发生与计划矫正的近视程度有关。我们^［5］曾报道PRK术后因屈光回退或欠矫导致残留近视（≥1.00D）的发生率在低、中度近视和高度近视中分别为6.3%、50.8%。此外，在高度近视中，PRK治疗的另一个主要问题就是出现haze。临床上，严重haze、屈光回退及欠矫往往同时存在。然而，其确切的相关关系尚不十分清楚。局部应用高效的激素对部分患者可明显减轻haze的程度，减少屈光回退的发生，但对于有些患者却无效，因而寻求一种有效的治疗方法实属必要。国外文献报道^［1,2,6］对首次PRK术后的欠矫及严重haze采取再次手术治疗，术后6～12个月，64.0%的术眼裸眼视力≥0.5，63.0%的术眼实际屈光矫正度在预测矫正度±1.00D，且术后haze的程度与首次PRK术后比较并无加重趋势。我们采用单中心多区分步切削方法，并结合PTK手术对首次PRK术后因屈光回退、欠矫出现的残留近视及严重haze进行治疗，为了提高疗效，防止再次屈光回退及欠矫，术中在实际近视屈光度基础上增加－0.75D进行切削，术后局部给予强效激素治疗。结果表明，全组术后1年裸眼视力≥0.5、≥1.0者分别为82.6%、39.1%，其中在Ⅰ组分别为100.0%、50.0%，在Ⅱ组分别为73.3%、33.3%，说明再次PRK手术对低、中度近视术后的残留近视更为有效。此外，再次治疗后haze的程度也较术前减轻，尤其是2级以上的haze，经再次手术后，50.0%的术眼haze≤1级，且裸眼视力平均提高0.35，其安全性得到肯定。我们^［7］曾采用VISX20/20型准分子激光仪治疗－1.00～－16.00D的近视眼，术后1年裸眼视力≥0.5、1.0者在低、中度近视中分别为97.5%、77.5%，在高度近视中分别为80.3%、32.8%，尽管再次手术的疗效低于首次手术，但再次手术仍不失为进一步提高PRK疗效的有效方法。

　　Marshall等^［8］研究证实，在猴眼首次PRK术后6个月，角膜上皮形态基本上接近正常猴眼角膜上皮，其厚度与正常眼角膜上皮比较，波动范围不超过5μm。切削区内角膜上皮和基质之间存在5～10μm的增生组织，主要成分为无细胞结缔组织，胶质纤维排列紊乱、成簇。若增生明显则在临床上表现为上皮下的雾状混浊。因此再次PRK手术时，在去除角膜上皮的同时，必须去除此层结缔组织，然后再进行基质切削。正常人眼的角膜上皮厚度约为50μm，从理论上推测PRK术后6个月角膜上皮厚度约为45～55μm，加上上皮下的结缔组织，总厚度约为50～65μm。由于再次手术后角膜上皮及上皮下的结缔组织增生更为明显，因而再次手术时去除上皮及上皮下瘢痕组织的总深度不得少于70μm，有利于防止术后的屈光回退、再次出现近视等。对于再次手术前有严重haze的眼，这种深度则应更大。本研究中对再次手术前角膜透明眼及haze≥2级的眼分别采用PTK切削70μm及75μm，为进一步防止术后结缔组织增生及屈光回退，在切削基质时，增加了-0.75D的球面切削，术后随访结果表明，达到了较为理想的效果。对于再次手术前haze≥2级的眼，基质切削前并不一定强求切除所有的瘢痕组织，因为再次术前所检查的屈光度值并不一定符合实际屈光度值，有可能偏大，因此可利用球面切削，将剩余的瘢痕组织切除，这样既可清除所有的瘢痕组织，又可提高再次PRK手术的准确性。然而，也可采用机械刮除方法去除上皮及上皮下瘢痕组织，但是理论上机械刮除方法对角膜创面的刺激性更大，相应地术后角膜创面的增生反应也更强烈，不利于角膜透明度的恢复及屈光度的稳定。对于以上两种方法临床效果的优劣，尚需进一步对比研究。

　　王宏彬等^［9］报道，高度近视眼（－6.00～－14.00D）首次PRK术后1年屈光回退超过0.25D者占85.8%，而本研究中高度近视眼再次手术后1年屈光回退者仅占50.0%，说明再次治疗结合强效的激素治疗有助于屈光稳定。本研究还发现，低、中度近视眼再次手术的预测性要明显优于高度近视眼，术后残留近视程度低于高度近视。

　　haze的发生是PRK的严重并发症，Seiler等^［10］认为切削深度并不是影响haze形成的全部原因，切削的形状、个体的愈合反应及切削时每个脉冲对角膜细胞的刺激也是haze形成的重要原因。本组患者再次手术后6个月内，低、中度近视眼的haze程度显著低于高度近视眼，但1年时两者之间无明显差别，说明切削深度并不是haze形成的主要原因。全组再次手术后haze的程度较首次PRK手术后轻，其中8只眼高度近视首次术后发生2级以上的haze，经再次手术，50%的眼haze明显减轻。因此，PRK术后的严重haze可采用再次手术成功去除，且复发率较低。

　　本研究中还发现再次手术后最佳矫正视力较再次手术前及首次手术前有所下降，但无明显差异，可能与偏中心切削、haze、不规则散光等因素有关。

　　本组首次PRK术后及再次手术后眼压较术前显著下降，可能与手术切削了前弹力层，角膜抵抗外来压力的能力下降，以及术后角膜变薄、强度降低等因素有关^［11］，而眼压测量的方法是建立在每人角膜相同的基础上，因而眼压读数的下降并非真正的眼压改变。

　　综上所述，再次PRK结合PTK手术是治疗首次PRK术后因屈光回退、欠矫而出现的残留近视及严重haze的有效、安全的方法，能进一步有效地提高PRK手术的成功率，且不增加并发症。但必须强调手术时机应选择在首次PRK术后8个月以后，且屈光状态稳定3个月以上。当然，对于其1年以上的远期疗效和迟发性并发症尚有待于进一步探讨。

　　本课题受湖南省科委科研基金资助［基金编号01-952-81-4(2)及01-952-81-5］

　　参考文献

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　　2　Lawless MA, Cohen PR, Rogers CM. Retreatment of undercorrected photorefractive keratectomy for myopia. J Refract Corneal Surg, 1994,10 (2 Suppl):S174-177.

　　3　Epstein D, Tengroth B, Fagerholm P, et al. Excimer retreatment of regression after photorefractive keratectomy. Am J Ophthalmol, 1994,117:456-461.

　　4　夏晓波，刘双珍，黄佩刚,等.影响角膜上皮下雾状混浊形成的多因素分析.湖南医科大学学报，1997,22:81-83.

　　5　夏晓波，刘双珍，黄佩刚,等.准分子激光屈光性角膜切削术并发症分析.中国实用眼科杂志，1997,10:597-600.

　　6　Snibson GR, McCarty CA, Aldred GF, et al. Retreatment after excimer laser photorefractive keratectomy:the melbourne excimer laser group. Am J Ophthalmol, 1996,121:250-257.

　　7　夏晓波，刘双珍，黄佩刚,等.影响准分子激光屈光性角膜切削术疗效的多因素分析.眼科学报，1997,13:75-78.

　　8　Marshall J, Trokel SL, Rothery S, et al. Long-term healing of the central cornea after photorefractive keratectomy using an excimer laser. Ophthalmology, 1988,95:1411-1421.

　　9　王宏彬，张薇，向里南,等. 准分子激光屈光性角膜切削术治疗高度近视的疗效分析. 中华眼科杂志，1998,34:47-49.

　　10　Seiler T,Holschbach A,Derse M,et al. Complications of myopic photorefractive keratectomy with the excimer laser. Ophthalmology, 1994, 101:153-160.

　　11　Chatterjee A, Shah S, Bessant DA, et al. Reduction in intraocular pressure after excimer laser photorefractive keratectomy:correlation with pretreatment myopia. Ophthalmology, 1997,104:355-359.

（收稿：1998-11-10　　修回：1999-02-05）

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