中华眼科杂志 1999年第3期第35卷 读者作者编者

作者：武国恩　谢立信

单位：266071青岛，山东省医学科学院眼科研究所

　　近年，做为屈光性角膜手术之一的准分子激光屈光性角膜切削术(photorefractive keratectomy，PRK)已在我国开展得较为普遍，有关评价PRK矫正近视散光的文章相继在杂志发表，经验宝贵，可互相借鉴。我们愿将学习体会和问题提出讨论、商榷，以求PRK临床应用得更好。

　　一、关于按等值球镜度行PRK的矫正近视散光效应的分析

　　李莹等^［1］在“准分子激光角膜切削术后的角膜地形图分析”一文中，对复性近视散光眼（散光为1.00～2.00D)，按等值球镜近视度行PRK矫正。其方法是以角膜地形图仪测得的手术前、后角膜散光的度数，根据在垂直、水平和斜轴上的散光变化情况，结合对矫正视力一般无影响的结果，得出对2.00D以下近视散光，按等值球镜度行PRK可消除部分散光，尤以消除循规性散光为著，且一般不影响术后视力的结论。同时认为手术设计时，按等值球镜计算屈光度，一般将柱镜的一半折合为球镜，能去掉部分散光度，同时提出酌情适当增加等值球镜度数的矫正，有一定的消除散光的作用。我们对上述结论看法一致，但对其原因分析的认识有所不同，现提出商榷。

　　从眼屈光学角度，可认为PRK的光学效应相当于在角膜上制作“眼镜”。PRK后一般于术后6个月时眼屈光状态基本稳定。实际矫正与预期矫正屈光度的一致，说明屈光矫正得准确。对于复性近视散光，按等值球镜度行PRK，与按单纯近视度行PRK一样，均意味着预期矫正散光度为0，因此如矫正准确，则不会改变角膜原有的散光。根据我们对单纯近视行PRK后的角膜实际矫正屈光度的计算结果，约有50%的患者符合这种情况，平均偏心量为(0.32±0.10)mm(切削中心偏离瞳孔中心的距离)，50%患者出现矫正-0.50～-1.50D的散光，特别是矫正循规散光的效应，平均偏心量为(0.41±0.12)mm，较前者为大(P＜0.05)。分析其产生矫正近视散光效应的原因，认为与角膜组织修复的不均匀、激光束不均匀、软件设计不理想、切削中心定位方法不良和操作不当等有关。而对有-3.50D以下散光的复性近视散光眼，即使按矫正散光程序进行切削，其最大柱镜效应，即最大角膜实际矫正散光度也不过为-2.09D，而且实际矫正与预期矫正的散光度及其轴向基本相符者，也仅有60%；不相符者约有40%。因此，对2.00D以下的近视散光者，特别是对循规散光，可不用矫正散光的程序，而按其等值球镜度行PRK，但这不过是利用现有设备、软件方面存在的缺陷和术者的操作经验以求“歪打正着”矫正散光的权宜之计。只有从方法上努力使其进一步完善、改进，才是提高PRK矫正散光的准确度和预测性的关键。事实上新开发的软件现已用于临床。因而按等值球镜计算预矫屈光度的方法本身是否能消除一部分散光有待商讨。

　　二、关于PRK矫正近视散光效应的计算方法

　　关于PRK矫正近视散光效应的计算方法是一个十分重要的问题。计算方法不对、不准确，将导致错误的结果及分析。根据角膜屈光力及散光的手术前、后的变化来计算矫正散光的效应时，如不考虑散光轴向，仅看角膜散光度的变化，有时手术前、后散光度数相同、相近或术后较术前有所增大，实际上已在某径线上产生了矫正较大近视散光的效应。因此可见，在计算手术前、后散光的变化量时，由于散光为一矢量，所以包括PRK在内的所有角膜屈光手术最好均应用矢量分析的计算方法。

　　正如王铮等^［2］在“准分子激光角膜切削术治疗近视散光的临床分析”一文中所说，“应用三角几何法计算手术柱镜的实际效应，能够全面评价和分析手术前、后散光的变化”。王铮等是根据验光法确定手术前、后眼的散光，用斜交圆柱镜方程公式计算出手术效应中矫正眼散光的度数和轴向的，进而与预矫散光度及其轴向进行比较，来评价其矫正近视散光的准确性的。我们曾用求两枚托力克(Toric)面之差的方法，从屈光力学角度，根据角膜地形图提供的数值，计算PRK术后与术前角膜屈光力之差，即用Holladay法^［3］计算相当于加在角膜上或角膜平面上的实际矫正近视球、柱镜度，再将实际矫正与预期矫正的散光度及其轴向进行比较，以评价PRK矫正近视散光的准确性和预测性。这是直接计算PRK靶组织的屈光矫正效应的方法，而且又可应用角膜地形图仪准确地检测角膜屈光力的动态变化，便于长期随访PRK矫正屈光不正的稳定性。

　　无论根据正确的验光所得的眼屈光不正度值，还是根据角膜地形图仪测得的角膜屈光度值，分别用矢量分析计算PRK矫正散光的手术效应，均符合屈光学理论的，两者的结果理应趋于一致。对此，尚有待进一步比较研究。

　　参考文献

　　1　李莹,庞国祥,金玉梅,等.准分子激光角膜切削术后散光的角膜地形图分析.中华眼科杂志,1997,33:5-7.

　　2　王铮,陈家祺,杨斌.准分子激光角膜切削术治疗近视散光的临床分析.中华眼科杂志,1997,33:132-135.

(收稿：1998-03-05　　修回：1999-01-30)