讨论

　　Kelman(1967)首次采用超声乳化白内障摘除术后的10余年，所有的医生均采用角巩缘切口进行手术。因当时无折叠式人工晶体，故对术后散光和切口的自闭尚未引起足够的重视。McFarland于1990年介绍了巩膜隧道自闭式切口超声乳化白内障摘除及折叠式人工晶体植入术，证实术后不需缝合并且几乎不产生散光，视力恢复快和炎症反应轻等优点^［7，8］。但这种隧道切口长达3.5～4.0 mm，从而限制了超声针头在眼内的运动，当植入人工晶体时也会因隧道较长而使操作困难，尤其是小睑裂者手术更加困难。Fine(1992)报告通过透明角膜隧道切口的超声乳化和折叠式人工晶体植入术后，因其术后散光与巩膜隧道切口的结果基本相似，但可省去球结膜瓣和巩膜隧道的操作步骤，可选择任何轴向进行手术及在表麻下也可进行手术和缩短了隧道长度等优点，近年来已受到广泛关注和应用^［3，9］。然而，越来越多的医生在改做角膜切口的同时，一直注意因切口缺乏结膜瓣的覆盖而存在着潜在感染的可能性；另外，当后囊膜破裂改成大切口圈核植入硬性PMMA人工晶体时，切口缝线暴露及术后散光也不能忽视。为了避免角膜切口的上述缺点，但又能保持角膜切口在操作方面的优点，我们尝试了在角巩缘隧道切口下进行超声乳化和折叠式人工晶体植入。除了比角膜切口多做5 mm×2 mm球结膜瓣之外，其余操作和便捷程度基本与角膜切口相同，但换取了术后切口的球结膜瓣覆盖和手术中需扩大切口时仍有球结膜瓣覆盖的优点。根据我们对三种不同切口的超声乳化及折叠式人工晶体植入术的实践及比较，将其优、缺点予以归纳（表3)。

表3　三种不同切口超声乳化和折叠式人工晶体植入术的优、缺点比较

　　本组术后第1周平均散光仅高于术前0.07 D，1个月散光反而低0.02 D，3个月散光低0.10 D，但差异均无显著性(P＞0.05)。与巩膜隧道组和角膜隧道组术后散光情况基本相似，即三者术后均不产生明显散光。虽然本组术后平均散光未见明显改变，但术后角膜地形图显示上方角膜缘近切口处屈光度下降，逆规性散光有增加趋势，从而提示切口选择在最强子午线时有可能减低术后的角膜散光。

　　Grabow^［10］对角膜隧道和巩膜隧道切口手术的角膜内皮细胞丢失率进行统计，二者丢失率均为13％。其结果还显示超过3.5 min的超声时间，角膜切口组的角膜内皮细胞丢失率明显增高，从而建议对术前内皮细胞计数较低者和核硬者采用巩膜隧道切口。本组的术前后角膜内皮丢失率为10.1％，低于国外同类报道，从而说明角巩缘隧道切口对角膜内皮细胞是安全的。

　　在手术技巧方面，术后自闭的关键仍是隧道切口。角巩缘处的巩膜比较脆，在用Maste1梯形钻石刀直接做隧道切口前，角巩缘的弧形切口必须达3.2 mm以上，以避免巩膜段出现裂口。

　　本研究结果提示，角巩缘切口的白内障超声乳化摘除及折叠式人工晶体植入术可以取得与巩膜隧道切口手术几乎同样的术后结果和安全性，但操作更便捷。与透明角膜切口相比，优点基本相同，但增加了预防感染和后囊膜破裂改大切口时的安全性。对于初学者更为适用。参考文献

　　1　Fine IH. Self- sealing corneal tunnel incision for small-incision cataract surgery. Ocul Surg News，1992, (5)：38-39.

　　2　姚克,姜节凯,杨亚波，等．白内障超声乳化摘除及无缝线小切口折叠式人工晶体植入术．中华眼科杂志，1997，33：103-105．

　　3　姚克，姜节凯，徐雯，等．透明角膜切口的白内障超声乳化摘除及折叠式人工晶体植入术. 中华眼科杂志，1998，34:87-89．

　　4　何守志．重视正规化培训，积极稳妥地推广超声乳化白内障吸除技术．中华眼科杂志，1998,34:85-86．

　　5　Han DP, Wisniewski SR, Wilson LA, et al. Spectrum and susceptibilities of microbiologic isolates in the endophthalmitis vitroctomy study. Am J Ophthalmol, 1996, 122: 1-17.

　　6　姚克．超声乳化和小切口人工晶体植入.见：谢立信，董晓光，主编．人工晶体植入学. 北京：人民卫生出版社，1997.117-129．

　　7　Koch PS．Simplifiying phacoemulsification, 5th ed. Thorofare: Slack，1997．131-146，

　　8　Martin RG，Sanders DR, Van Der Karr MA，et a1．Effect of small incision intraocular lens surgery on postoperative inflammation and astigmatism， J Cataract Refract Surg, 1992，18：51-57．

　　9　Kohnen T，Dick B，Jacobi KW . Comparison of the induced astigmatism after temporal clear corneal tunnel incisions of different sizes．J Cataract Refract Surg, 1995, 21: 417-424．

　　10　Grabow HB．The clear-corneal incision．In：Fine IH， Fichman RA, Grabow HB，eds. Clear-corneal cataract surgery and topical anesthesia. Thorofare: Slack,1993.29-62.

(收稿：1998-09-07　　修回：1998-11-25)

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