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讨论
一、移植片大、小与免疫排斥的关系
CST是眼前节重建的一种重要治疗方法，早在1956年Girard［2］就进行了研究，以后许多学者相继进行了报道［3-5］，认为该手术对保存眼球和获得部分视力有积极的治疗作用，但术后免疫排斥反应仍是手术失败的主要原因之一。一般认为，在无血管化的角膜植床，行同种异体PKP，平均术后10个月排斥率为3.5%；轻度血管化植床，平均术后4个月排斥率为13.3%；重度血管化植床，平均术后2个月排斥率为65%［6］。有人认为，植片越大，免疫排斥反应增加，移植片变混浊的可能性亦大[7]。另有人对194只眼角膜移植患者进行统计分析发现，植片直径均为7mm的角膜缘移植者(治疗角膜边缘变性)排斥率为73.7%(14/19)，而中央移植者排斥率则仅有23.1%(3/13)，其差异有显著性(χ2=6.036，P＜0.05)。因此，证明免疫排斥与角膜结构和移植部位等因素有关［7］。而本组CST术后半年排斥率为92.3%，TCT为100%，PKP为11.8%，Ⅰ、Ⅱ组与Ⅲ组比较差异有显著性(χ2=66.82，P＜0.01)。认为CST免疫排斥率高，具有复杂的免疫机制。
二、CST免疫学机制
结合动物实验，对CST进行回顾性分析，结果为角膜植片新生血管出现时间及排斥发生时间较TCT组明显延迟0.5～1个月，排斥率为92.3%，较PKP半年的排斥率明显增高。认为免疫学机制可能与以下因素有关。
1.抗原性与免疫排斥：供体与受体组织相容性差别大是免疫排斥的主要原因之一［8］。人类白细胞抗原Ⅱ类抗原是免疫反应的主要抗原，可刺激机体产生细胞毒性淋巴细胞，攻击靶细胞引起排斥反应［9］。角膜上皮层Langerhan细胞、内皮细胞均可表达Ⅱ类抗原，前者在角膜上的分布表现为愈向中央愈少的特点，其抗原量分布可影响免疫反应的程度。本文Ⅰ、Ⅱ组排斥率高，可能与异体全角膜抗原量大、免疫原性强等有关。
2.眼的局部结构特点及免疫特性：眼的局部结构特点，使局部免疫反应表现出特殊性，即：(1)角巩膜缘结构完整和角膜无血管性，可阻断经角膜缘血管引导的角膜排斥反应途径［10］。(2)前房微环境及相应的前房相关性免疫偏离［11］，限制了房水-内皮免疫反应途径，使角膜移植片处于免疫赦免地位。
3.免疫排斥反应的诱发因素：各种诱因可诱导或加重免疫排斥反应，如全身免疫反应性疾病、角膜血管化、局部炎症等。临床上为保存眼球，许多眼在局部炎症未能控制而行治疗性移植手术，这可能也是免疫排斥反应发生的诱因之一。
三、CST和TCT的比较
CST和TCT患者的前房微循环均受到破坏，但前者具有完整的供体角巩膜缘，角膜抗原不直接与受体植床接触，延迟了抗原的角膜缘途径免疫反应；而TCT供、受体角巩膜缘破坏，抗原与植床血管直接接触，在短时间内大量抗原被受体免疫系统识别，故排斥早而重。
结合动物实验，分析两种移植手术后排斥的临床表现和病理之间的关系：(1)兔角膜上皮脱落，基质层淋巴细胞及中性粒细胞浸润，内皮细胞数量减少与脱失；与内皮型排斥反应所致的内皮细胞溶解有关，并伴有炎性细胞浸润。(2)上皮层Langerhan细胞密度增加，角膜中央大量积聚。提示Ⅱ类抗原的异常表达，免疫反应强烈。(3)兔眼睫状体出血及淋巴细胞浸润明显，说明葡萄膜-房水-角膜途径潜在，前房微循环可能破坏。(4)CST早期供体角膜缘较完整，无新生角膜血管，而TCT于术后3～7天即出现角膜新生血管生长，这可能就是CST较TCT免疫排斥时间延迟的原因之一。(5)排斥后兔脾组织病理表现为脾小结增生活跃，淋巴细胞数量明显增加，证明机体有抗移植物免疫反应。(6)从术后不同时间的排斥率看，早期二者差异较大，而6～12个月时无明显差异。认为两种手术均保留了大量供体抗原，随着新生血管出现，角膜缘屏障破坏，最终便诱发机体免疫排斥反应。
四、PKP免疫机制
PKP，抗原量明显减少，受体植床具有完整的角膜缘，避免了和植床血管直接接触，同时前房微循环相对稳定，并可能诱导前房相关性免疫偏离，免疫排斥反应减弱或免于发生。本组PKP早期无排斥反应，半年排斥率仅为11.8%。
总之，本研究从临床到病理进行系统观察和分析，证明和探讨了经改良式带环形板层巩膜瓣全角膜移植术后免疫排斥反应延迟的可能机制，认为免疫排斥延迟主要与早期完整供体角膜缘屏障有关。故临床上在行眼表重建时应首先考虑改良式CST。
参考文献
[1] 吴红,张泺. 角膜上皮郎格罕细胞ATP酶染色观察. 眼科研究，1992,10:7-9.
[2] Girard LJ. Cornea surgery. St. Louis:Mosby， 1981.202-205.
[3] 陈家祺,杜念祖,冯春茂,等.全角膜带环形板层巩膜瓣移植. 中华眼科杂志, 1985,21:271-273.
[4] 胡麒伟,邱孝芝. 全角膜带环形板层巩膜瓣移植. 中国实用眼科杂志,1994,12:658-659.
[5] 谢立信,李贵仁,康凤英,等. 全角膜带环形板层巩膜瓣移植初步报告. 中华眼科杂志，1985,21:274-275.
[6] 杨朝忠，主编. 角膜免疫学. 香港: 金陵书社出版公司, 1993.163-165.
[7] 杨朝忠,柳林.现代角膜移植学.北京:人民军医出版社,1998.232.
[8] 杨朝忠,马升阳,杨尊之. 眼科免疫学. 天津:天津科学技术出版社, 1989.242.
[9] 杨培增. MHC-类抗原在眼科的意义――及其产物的结构、功能和类抗原在眼组织中的分布. 国外医学眼科学分册,1992,16：332-337.
[10] 吕岚. 角膜移植免疫学进展. 国外医学眼科学分册,1996,20:136-140.
[11] Streilein JW. Anterior chamber associated immune deviation: the privilege of immunity in the eye. Surv Ophthalmol,1990,35:67-73.
(收稿：1997-10-10 修回：1998-09-30) 上一页 [1] [2] |
