3　讨论

　　霉菌病由存在于环境中的大量腐物寄生菌所引起，霉菌是一种机会致病菌，它常存在于正常人的口咽、　鼻腔和身体的其它开口处，人体健康时它不会致病，但当人们患有严重的糖尿病，或长期大量使用抗生素、皮质类固醇、抗代谢药物、放射治疗和吸毒引起机体免疫功能严重受损时，霉菌乘机而入，导致局部或全身的霉菌病^［3-5］。而坏死性视网膜脉络膜炎多由血液循环中的霉菌所致，大多数为曲霉菌，其余则是念株菌和毛霉菌等。本组资料依据霉菌组织培养，即霉菌生长速度、数量、颜色和显微镜观察，结合病变组织的特殊染色和光、电镜所见的菌丝形态学，7例中的6例为曲霉菌，1例为毛霉菌感染。7例患者因长期使用大剂量皮质类固醇、免疫抑制或吸毒使机体免疫功能严重下降，视网膜和脉络膜的病变由血循环播散引起，霉菌先引起视网膜脉络膜受损，再扩散到玻璃体和眼前节。

　　霉菌性坏死性视网膜脉络膜炎发病急，1～3天内视功能严重受损，视力急剧下降，患者经常感到眼痛，有的畏光流泪^［3］。我们收集的均属严重病例，眼部检查见结膜深充血，Tentall征阳性，瞳孔对光反射迟钝或消失，玻璃体浑浊，视网膜出血和灰白色坏死，2例发生视网膜脱离，2例出现玻璃体脓肿。因患者视力无光感，眼压低和发炎，最后摘除眼球。

　　图1　在视网膜坏死区(N)和周围组织内有大量菌丝存在　PAS　×40　图2　菌丝阻塞视网膜血管，存在于视网膜和玻璃体内，视网膜严重受损　六胺银　×40　图3　菌丝栓塞脉络膜血管(V)，分布于脉络膜内，破坏脉络膜，部分菌丝穿过色素上皮(RPE)到达视网膜内　六胺银　×40　图4　视网膜内毛菌丝粗大，呈钝角分支，视网膜受破坏　PAS　×40

　　fig.1　Numerous hyphae in retinal necrotic area and surrunding tissue　PAS　×40　Fig.2　Hyphae thrombosed retinal vessel,existed in the retina,vitreous and severely damaged retina　Silver methenamine　×40　Fig.3　Hyphae thrombosed choroid blood vessel and damaged choroid,a part of hyphae passed through retinal pigment epithelium(PRE)and reached in retina Silver methenamine　×40　Fig.4　Mucoraceous hyphae in retina were big and branching in obtuse angle,and destroyed retina　PAS　×40

图5　电镜示苍白和密度高的菌丝，一菌丝部分跨过玻璃膜(B)、RPE和脉络膜严重破坏　醋酸铀，枸橼酸铅　×3　000 　　Fig.5　Electron microscopy(EM)showed pale and dense hyphae,a hypha crossed bruch′s membrane(B),and RPE and choroid were damaged severely．uranium，lead　×3　000

图6　电镜证实菌丝隔、核(Nu)、部分细胞器和坏死的菌丝(n)，b示玻璃膜，C示脉络膜　醋酸铀，枸橼酸铅　×1　000 　　Fig.6　EM revealed fungal septa,nucleus,a part of organelle and necrotic hyphae.b:bruch′s membrane,C:choroid　uranium，lead　×1　000

　　霉菌性坏死性视网膜脉络膜炎所以出现如此严重的临床表现，有其独特组织病理学改变。霉菌通过血液循环到达视网膜脉络膜并阻塞其小动脉，使血管供应的组织发生梗塞坏死，阻塞小静脉易造成视网膜出血^［6］。霉菌穿透能力强，可穿过血管壁进入视网膜脉络膜引起病变，霉菌也可通过组织坏死区向周围的视网膜脉络膜扩散，故在短期内造成视网膜脉络膜大量坏死，病人视力迅速下降。

　　深部霉菌感染一般采用静脉输入二性霉素B治疗，若二性霉素B与5氟胞嘧啶联合静脉输入，则抗菌能力更强。我们收集的病例虽静脉输入二性霉素B，但治疗效果不好，这可能与病人免疫功能低下，抗菌能力不强有关，与抗霉菌药物眼穿透能力差，霉菌阻塞血管使药物不能到达病变区也不无关系。因此霉菌性坏死性视网膜脉络膜炎的早期诊断早期治疗尤为重要^［7］。因各种原因引起机体免疫功能下降，或有全身霉菌感染的病人，突然视力下降、眼痛，证实为视网膜脉络膜霉菌感染，应作患眼玻璃体切割，清除玻璃体内霉菌，玻璃体腔内再注入二性霉素B，全身亦静脉输入二性霉素B，可能有希望挽救部分病人视力。参考文献

　　1　惠延年，胡明，王琳等.人工晶体植入术后霉菌性眼内炎1例，中华眼科杂志，1994，30：229.

　　2　夏风华，黄翠萍.视网膜脱离术后霉菌性眼内炎1例.中华眼科杂志，1994，30：340.

　　3　Weishaar PD,Flynn HW Jr,Murray TG,et　al.Endogenous aspergillus endophthalmitis.Clinical feature and treatment outcome.Ophthalmology,1998,105:57-65.

　　4　Anteby I,Kramer M,Rahav G,Benera D.Necrotizing choroiditis-retinitis as presenting symptom of disseminated aspergillosis after lung transplantation.Eur j Ophthalmology,1997,7:2394-2396.

　　5　Hunt KE,Glasgow BJ.Aspergillus endophthalmitis.An unrecoganized endemic disease in orthotopic liver transplatation.Ophthalmology,1996,103:757-767.

　　6　Bodoia RD,Kinyoun JL,Qingli L,et al.Aspergillus nercotizing retinitis.A clinico pathologic study and review.Retina,1989,9:226-231.

　　7　Scherer WJ,Lee K.Implication of early systemic therapy on the incidence of endogenous fungal endophthalmitis.Ophthalmology,1997,104:1593-1598.

(收稿：1999-01-04　修回：1999-05-03)

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