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3讨论
角膜在解剖学上可分为上皮层、前弹力层、基质层、后弹力层及内皮层。其中上皮层和基质层是影响药物角膜渗透性的主要因素。上皮细胞以其脂溶性细胞膜以及细胞间紧密连接阻止水溶性药物穿透角膜进入眼内。相反，水溶性药物则易于通过角膜基质层。所以，上皮损伤会显著增强水溶性药物如荧光素钠的角膜渗透性，而基质层则构成了影响脂溶性药物如托吡卡胺经角膜进入眼内的主要屏障。在生理性酸碱度的条件下，托吡卡胺大约有2.3%离子化[7]。非离子化的托吡卡胺分子易于通过上皮层而基质层阻止其进一步向眼内组织渗透。因此，相对荧光素钠而言，托吡卡胺的角膜渗透性对基质层的变化更敏感，而较少受到上皮条件的影响。
所谓LASIK是在角膜上用特制的显微角膜板层刀制作带蒂的角膜瓣，然后在暴露的角膜基质床上进行准分子激光切削，以矫正近视、远视及散光。术后角膜厚度变薄，中央角膜曲率降低。我们的研究表明在LASIK术后托吡卡胺的扩瞳作用增强。在证实确系角膜基质层厚度的变化导致托吡卡胺角膜渗透性的改变之前，必须排除角膜上皮的影响。LASIK术后早期，因为上皮损伤以及泪膜稳定性下降，可能影响上皮的渗透性。荧光光度测定法显示对兔施行PRK术后4wk左右，上皮渗透性恢复至术前水平[8,9]，而人类只需2wk[10]。LASIK对角膜上皮损伤较小，理论上上皮渗透性恢复更快。我们在手术后1mo对所有患者进行角膜荧光素染色检查，发现6眼角膜上皮可见轻度的点状着色（仅限于1个象限着色点少于5个）。在除外上述病例后，统计学分析仍然得到同样的结果。另有可能的解释就是，在LASIK术后因为角膜厚度变薄，托吡卡胺通过角膜进入眼内组织所需时间缩短，故而表现为其作用的增强。但是我们的研究结果却证明平均切削深度和瞳孔大小的变化无相关性。另外我们也不能完全排除角膜上皮屏障功能改变以及托吡卡胺在泪膜中的有效浓度增加的可能性，而且LASIK术后早期多伴有泪膜结构和功能的变化，是否会影响托吡卡胺的渗透作用，为此需要进行角膜厚度范围更宽的大样本研究。
目前接受LASIK手术治疗的患者多为健康成年人，他们将来可能会因青光眼、葡萄膜炎、白内障等疾病而需要局部药物治疗。相对从未接受准分子激光角膜手术的人群而言，因为角膜厚度的变化导致的药物渗透性改变，眼内可能会有更高的有效药物浓度。同时出现毒副作用的概率也相应增加。托吡卡胺是常规应用于眼科临床的药物，如睫状肌麻痹验光，眼底检查以及用于某些葡萄膜炎的治疗和内眼手术后的处理。尽管LASIK手术在一定程度上影响托吡卡胺的角膜渗透性，但还不能肯定其必然强化托吡卡胺的药物疗效，因为托吡卡胺通过角膜进入眼内组织只是其发挥作用的起始环节。对其他眼科常用药物同样如此。
总而言之，虽然我们可用角膜渗透性的变化来解释LASIK术后托吡卡胺扩瞳作用的增强，但是这种增强的角膜渗透性和药物的疗效或毒副作用之间是否存在某种联系，仍需进一步的研究。
【参考文献】
1 Zadok D, Tran DB, Twa M, et al. Pneumotonometry versus Goldmann tonometry after laser in situ keratomileusis for myopia. J Cataract Refract Surg1999;5(11):13441348
2 Fournier AV, Podtetenev M, Lemire J, et al. Intraocular pressure change measured by Goldmann tonometry after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg1998;4(7):905910
3 Rahad KM, Bahnassy AA. Changes in intraocular pressure after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg2001;27(3):420427
4 Melki SA, Azar DT. LASIK complications: etiology, management, and prevention. Surv Ophthalmol2001;46(1):95116
5 Pallikaris IG, Kymionis GD, Astyrakakis NI. Corneal ectasia induced by laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg2001;27(12):17961802
6 Rao SN, Epstein RJ. Early onset ectasia following laser in situ keratomileusis: case report and literature review. J Refract Surg2002;18(2):177184
7 Smith SE. Doseresponse relationship in tropicamideinduced mydriasis and cycloplegia. Br J Clin Pharmacol1974;1(1):3740
8 Chang SW, Hu FR, Hou PK. Corneal epithelial recovery following photorefractive keratectomy. Br J Ophthalmol1996;80(5):663668
9 Tan YS, Liu L, Li XY. Analysis and predication amterior cormeal curvature of after laser in situ keratomileusis. Int J Ophthalmol(Guoji Yanke Zazhi)2007;7(3):742744
10 Kim JY, Heo JH, Park SJ, et al. Changes in corneal epithelial barrier function after excimer laser photorefractive keratectomy. J Refract Surg1998;24(11):15711574 上一页 [1] [2] |
