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3讨论
爆裂性眶壁骨折是由直径小于眶口的物体钝性打击眼眶软组织,导致眼压突然增高和眶壁坍塌,引起眶壁薄弱处破裂,常常引起眶内软组织嵌顿疝入到副鼻窦内,造成眼球内陷和移位,眼球运动障碍和复视及眶下神经感觉丧失等一组综合征[11]。眶底骨折,产生眶脂肪及肌肉脱入上颌窦,眶内壁骨折,引起眶脂肪及肌肉移位于筛窦.眼外肌肌肉肿胀,移位变化。影响眼球运动,引起复视。但是,并不是所有的爆裂性眶壁骨折都产生复视,有时,骨折范围小,程度轻,眶组织移位少,对眼肌影响不大,可无复视；或伤后早期有复视,经2～3wk局部水肿消退,眼肌运动可完全恢复正常,无复视发生。因此,并非所有的爆裂性眶壁骨折都需要手术,若无复视及眼球内陷,手术是多余的[2]。除非CT显示骨折范围特别大，直肌明显嵌入副鼻窦，一般2wk内不予手术，待外伤引起的局部水肿出血消退后，复视有无明显改善、决定手术修复。但也应注意到伤后时间过久，脱入副鼻窦的软组织发生萎缩粘连，分离松解困难；眼外肌可发生变形、变性，即使解脱后恢复正常位置也可因组织萎缩而影响眶内组织量，造成眼球内陷复视等并发症，势必影响术后效果。应及时手术修复[3]。以我们的观察，患者伤后2～4wk术后复视改善快，是手术的最佳时机。肌肉长时间嵌顿可使供血障碍导致纤维化，即使手术松解嵌顿肌肉也不易改善症状。本组21例复视完全消失15例、减轻5例、无变化1例为伤后6mo。伤后2mo以上患者术中发现骨折孔周围有明显的白色机化组织，增加手术难度，而且术后效果较差。我们认为，伤后观察2wk，只要有手术适应证者，应尽早实施手术。
本组修补材料为骨水泥，属丙稀酸酯类室温自凝剂,由粉料和液料组成。混合前的粉料和液料具有细胞毒性,液料为带有刺激性气味的易燃液体。混合后的骨水泥粘附力逐渐增强,最后变硬。骨水泥来源丰富,价格低廉,使用方便。根据术前患者眼球内陷程度,术中骨折区大小和形状制成相应的骨水泥板。若不满意可重新多次塑形。塑形后的骨水泥板中央厚,周边薄,较骨折缺损区略大,利用其凸面和骨折缺损区牢固嵌合在一起,或加缝固定线[4,5]。成形后的骨水泥呈瓷白色,坚硬。眶壁修补材料还包括自身颅盖骨、肋骨等骨组织及硅胶、羟基磷灰石、多孔聚丙稀及钛合金等合成材料。前者需在健康组织取材,要求非眼科医生配合且有一定的并发症,手术时间长,手术步骤繁多,有时患者也难以接受[6]。硅胶较软,对组织支持作用差,操作也较困难。羟基磷灰石价格较贵,而骨水泥恰恰弥补了上述的不足,使手术变得简单容易,手术操作时间缩短。局麻下约30min就可完成。本组随访6mo～1a，无排斥反应。然而骨水泥毕竟是“异物”,有感染和排出的可能[7],因此术前对副鼻窦状态估计、术中尽可能保存完整鼻窦粘膜和骨膜、清除凝血块等十分重要。
松解嵌顿和恢复眼外肌的解剖位置是手术消除复视的关键。操作时可使用组织钳或剥离子轻轻松解嵌顿的眼外肌，对于骨折裂隙较窄，肌肉嵌顿严重，可先扩大骨孔，在游离肌肉，避免肌肉进一步损伤。分离时特别注意要使骨折线后缘与肌肉的粘连分离开，由于该处的位置较深，往往在手术操作时不易暴露，不能充分分离粘连的肌肉而影响手术疗效。为避免上述嵌顿肌肉松解不充分，手术时可用牵引线牵拉嵌顿肌肉，同时用手指探查触摸骨折与肌肉的粘连处，以手指的感觉证实肌肉是否存在粘连，以及肌肉的走行方向，判断是否松解成功。充分松解粘连，嵌顿的肌肉是术后消除复视的关键。
眼球突出度决定于眶内软组织对眼球支撑衬托的多少，眶壁骨折发生后，软组织通过骨折缺损处嵌入副鼻窦，眶内容物相对较少，对眼球支撑减少。外伤可使眶内出血或水肿，在消退过程中，眶脂肪也可随之发生吸收或萎缩，导致眼球内陷。所以在矫正眼球内陷时总是要呈“过矫”状态，术中要不断测量眼球的突出度，调整充填材料，让患侧眼球的突出度超过健侧2mm左右，这样术后水肿消退后，方能保持双眼对称。对眼球内陷严重者，术中要进一步过矫，这样或许术后水肿消退后能保持双侧对称，不致欠矫[8]。
眶壁骨折是眶部挫伤所致，眶缘完整，软组织嵌顿以及典型临床症状的一种单纯眼眶外伤疾病，眼球内陷、眼球运动下降和复视，甚至失明，应引起广大眼科医生高度重视，在手术方法和充填材料上进一步探讨、改进。
【参考文献】
1 Chartens DG, Chan CH, Whitehouse RW, et al. Orbital volume measurement in the management of pure blowout fractures of the orhital floor. Br J Ophthalmol 1993;77(4):100
2郭武庄,张瑞群.爆裂性眶壁骨折的手术治疗.国际眼科杂志 2006;6(2):493494
3王斌,陶廷富,朱兴中,等.眼眶骨折的临床治疗.国际眼科杂志 2006;6(6):14501452
4张洋,张劲松,亢晓丽,等.骨水泥在爆裂性眶壁骨折修补手术中的应用.中华眼科杂志 1997;33：458 上一页 [1] [2] |
