【摘要】 探讨获得性（后天性）麻痹性斜视的病因特点。方法：采用角膜映光、三棱镜、红绿镜片及同视机等方法进行眼位、眼球运动和复视像检查，辅以影像学（CT、MRI）诊断。结果：53例中主要病因依次为糖尿病（18例，34%）、外伤（14例，26%）、脑血管疾病（10例，19%）、颅脑肿瘤（5例，9%）、病毒感染（3例，6%）以及Graves病（2例，4%）原因不明1例。结论：后天麻痹性斜视病因复杂，结合病史和检查，并与相关科室合作，多可作出诊断。首先积极针对病因治疗，配合药物及手术治疗多可取得满意疗效。
【关键词】 麻痹 眼外肌 病因学
0引言
麻痹性斜视是眼肌专科的常见疾病，发病突然且病因复杂，大多数是全身疾病的一部分。为此，在诊治麻痹性斜视患者时，必须注意全身情况，积极寻找病因，以免延误病情。现将我院2005/2007年眼科门诊、住院及神经科、内科会诊中诊治的53例后天性麻痹性斜视患者发病原因分析如下。
1对象和方法
1.1对象
患者53例，男32例，女21例，年龄7～75（平均41）岁。单眼发病者46例，其中右眼26例，左眼20例；双眼发病7例（颅脑外伤4例、颅脑肿瘤3例）。大多数患者以双眼复视或视混淆为首要症状就诊，严重者甚至出现眩晕、恶心呕吐，患者常自行遮盖1眼。就诊时间1d～1mo。
1.2方法
详细询问发病情况、既往史。眼科常规检查视力、屈光间质、眼底。角膜映光法观察眼位有无偏斜，然后检查眼球运动及复视像，初步进行麻痹肌检查，最后通过同视机九个诊断眼位及三棱镜遮盖试验进行定性、定量诊断。成年人患者均作血生化检查，部分作CT，多普勒超声检查，少数作MRI。眼科患者请神经科、耳鼻喉科及内分泌科等相关科室会诊。疑为重症肌无力者行新斯的明试验，疑为Graves病者行甲状腺功能相关检查，小部分患者经神经科作腰穿和脑脊液检查。
1.2.1发病原因及受累神经肌肉
以糖尿病所致的眼肌麻痹最多，本组18例，占34%，中年人多见；其次是外伤14例，占26%，其中颅脑外伤7例，眶壁骨折5例，医源性损伤2例，且多见于中青年人；脑血管疾病10例，占19%，多见于老年人；其余为颅脑肿瘤5例，占9%；病毒感染3例，占6%，患者有明显的着凉、“感冒”、发热或带状疱疹病史；Graves病2例，占4%；原因不明1例（表1）。神经源性麻痹44例（83%），肌源性麻痹6例（11%），机械性（组织牵制性）麻痹3例（6%）。受累颅神经以外展神经最多，共20例（45%），其后依次为动眼神经15例（34%），滑车神经9例（21%）。肌源性麻痹包括眶壁骨折眼外肌损伤2例、Graves病2例、球后注射1例、副鼻窦手术1例。有限制因素的3例，均为眶下壁骨折造成的下直肌嵌顿。表1 眼外肌麻痹病因及麻痹神经分布(略)
1.2.2治疗经过
首先针对病因，治疗原发病。同时神经营养治疗：给予维生素B1100mg、维生素B12500μg im 1次/d，10d为1疗程，连续2～3个疗程；口服复合维生素片（善存或金施尔康）1片1次/d、肌苷400mg 3次/d，连续3mo；住院治疗者能量合剂静滴和/或恩经复（鼠神经生长因子）18μg im，1次/d，10～14d为1疗程。此外，通常再辅以血管扩张剂如芦丁、维脑路通等口服，肌源性麻痹对于小剂量短期皮质类固醇口服比较敏感。
2结果
由于本病病因复杂，疗程长，53例中能确切随访到最终结果的有44例，随访率83%，随访期3mo～1a。4例颅脑肿瘤及3例颅脑外伤自神经科出院失访，3例眶外伤患者转外院行眶壁修复术后2例失访。44例中经药物治疗38例临床治愈。4例靠佩戴三棱镜解决复视问题；手术2例，其中1例为眶下壁骨折造成的限制性下斜视而于伤后1wk行眶壁修复术，1例为筛窦手术内直肌损伤保守治疗6mo无效，行患眼内直肌自体阔筋膜加固及外直肌后徙，均获得较满意效果，至少使正前和前下方复视症状消除。
3讨论
获得性麻痹性斜视又称后天性麻痹性斜视，是由于神经核、神经干或肌肉本身的器质性病变引起，可以是单根或多根眼外肌的部分或完全麻痹，按病因大致可分为神经源性、肌源性和组织牵制性3大类[1]。后天性麻痹性斜视一般起病急，绝大多数患者都以复视为主诉，闭一眼症状减轻。动眼神经麻痹者多以上睑下垂为主诉，有的直接以眼斜、眼球活动障碍为主诉。多由外伤、感染、血管疾患、内分泌及代谢障碍、肿瘤等引起。检查发现有斜视及眼球运动障碍，诊断并不困难，关键在于发现原发病。目前影像技术的发展，CT、磁共振及多普勒超声检查的广泛应用为明确病因提供了可靠依据[2]。
从本文病例分析糖尿病是麻痹性斜视最常见原因，占34%，其次为外伤26%，脑血管疾病占19%，颅脑肿瘤占9%，病毒感染6%，Graves病占4%等。而国外学者大样本研究显示麻痹性斜视最常见原因为外伤[3]，考虑与本文样本量较少，颅脑外伤患者优先抢救生命而忽略眼部体征的诊治有关。糖尿病性眼外肌麻痹的发病机制尚未完全了解。可能与神经的供养血管有糖尿病性改变有关，也可能与糖代谢障碍引起的多发性神经炎有关。本组病例糖尿病者以动眼神经受累最多，外展神经次之，滑车神经受累较少，这与夏群等报道类似[4]。外伤所致眼外肌麻痹原因可能为眼眶部受到挫伤后组织水肿，挤压神经或眼外肌，使眼球运动神经或眼外肌损伤造成鞘内出血或水肿，早期应用激素可减轻组织水肿及炎症反应，经保守治疗多可恢复。眶壁骨折易使直肌嵌顿形成组织牵制，限制眼球活动，应尽早手术解除嵌顿。高血压、脑血管病所致的眼外肌麻痹主要由于高血压、动脉硬化致脑缺血、缺氧、血栓、出血使靠近较大动脉的动眼神经、滑车神经、外展神经受累。病毒感染引起的眼外肌麻痹是由于病毒可直接侵犯周围神经及中枢神经。Graves病是累及眼外肌的全身病，多数患者有甲状腺功能亢进，并伴有甲状腺肿大和眼征（上睑迟落、上睑退缩、眼球突出和眼外肌受累），CT检查常显示一条或数条眼外肌肥大。
本文44例颅神经受累病例以外展神经最多，共20例，其后依次为动眼神经15例和滑车神经9例，与Rucker[2]报告的结果相近。外展神经是3对颅神经中最多受损者[4，5]，这一点似乎没有任何争议，这与外展神经核的位置和神经在颅内走行最长有关。
总之，后天麻痹性斜视的病因诊断较为复杂，既要考虑常见疾病，同时也要警惕一些罕见的病因，不要因眼科医生的疏忽而贻误患者。要仔细询问病史，进行详细的全身和眼部检查，充分利用现有的检测手段，并与相关科室合作，多可作出诊断。积极针对病因治疗和药物治疗多可取得满意疗效。药物治疗6mo无效者，且病情稳定，根据斜视度数大小，分别考虑行斜视矫正手术或配戴三棱镜治疗。眶壁骨折眼球内陷直肌嵌顿者争取在伤后1wk内手术探查将直肌复位。
【参考文献】
1李凤鸣.眼科全书(下册).第1版.北京:人民卫生出版社 1996:2883
2卢光,夏群,关航,等.老年人麻痹性斜视的临床诊治.国际眼科杂志 2006;6(5):11901191
3 Rucker CW. The causes of paralysis of the third, fourth and sixth craninal nerves. Am J Ophthalmol 1996;61:1293
4 de Camargo GB,Hida WT,Goldchmit M, et al. Paralytic strabismus: review of 24 years at "Santa Casa de So Paulo". Arq Bras Oftalmol2007;70(4):585587 |
