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3讨论
NVG是由于广泛的视网膜缺血后，纤维血管组织在虹膜、房角增生，形成新生血管膜阻塞小梁网，或虹膜新生血管膜收缩向前牵拉，色素膜外翻致周边虹膜前粘连、进行性房角关闭而产生眼压增高[1.2]。针对NVG发生的病理机制，早期预防NVG的方法通常有：全视网膜光凝术、经巩膜的全视网膜冷凝术或玻璃体切除联合眼内激光固定术[3]等。在高眼压阶段，由于眼压升高又可加重眼内组织的缺血、缺氧，新生血管生长因子进一步产生、释放，刺激新生血管形成、新生血管膜收缩，从而导致顽固性高眼压，形成病理过程恶性循环[4]。高眼压的治疗通常采用药物和手术。当NVG的小梁网大部分或全部发生阻塞，房角大部分或全部发生关闭时，单纯用药物不能从根本上控制高眼压。其降压手术包括联合应用抗代谢药物的滤过性手术，房水引流物植入术，经睫状体平坦部玻璃体切除联合引流物植入术，经睫状体平坦部玻璃体切除视网膜光凝、睫状体光凝联合硅油填充术，前部视网膜冷凝联合小梁切除术，半导体激光视网膜光凝联合经巩膜睫状体光凝术，睫状体的激光光凝及睫状体冷凝术[3]等，重建房水循环路径，力争眼压维持在正常水平，是治疗NVG的重要问题之一。滤过性手术较符合生理性降压，手术过程相对简单，对设备依赖少。但由于该病的病理特点，严重地影响着手术的成功率。Tsai等[5]报道滤过性手术联合5FU，观察5a的成功率仅28％；年龄大于50岁的，术后3a失败率明显增加。庄静宜等[6]认为改良式板层巩膜下巩膜咬切联合睫状体冷凝术及次全视网膜冷冻术，不失为治疗晚期NVG的经济有效的增视手术。赵怡红[7]常规小梁切除并联合使用丝裂霉素治疗NVG，因术中出血致术后50％眼压仍偏高，提醒慎行此手术。李凌等[8]在小梁切除术中应用隧道刀制作巩膜瓣并联合丝裂霉素C治疗各型青光眼，功能性滤过泡形成率为93％，无持续性浅前房及低眼压性黄斑病变等严重并发症出现。
本文9例(9眼)NVG，采用改良式小梁切除术联合使用MMC，术后最短的病例观察2a，最长的观察4a，眼压稳定，虹膜表面新生血管较术前无明显增多[9]。可能是新建的房水循环路径维持一定的引流功能，同时良好的眼压情况可能改善了眼内的缺氧状态。我们通过改良式小梁切除术联合使用MMC较好地控制了眼压，解除了患者的临床症状，主要体会如下：（1)小梁切口较常规切口位置稍靠前，避免伤及血管丰富、出血难止的睫状体。同时也防止了术中玻璃体脱出和玻璃体嵌顿在小梁切除口致引流通道堵塞。这种靠前的切口，即使有时未能理想的切准小梁组织，但其外引流作用不受影响。（2)巩膜瓣、小梁、虹膜切除范围较常规略偏大，以免术后正常反应性渗出物或意外出血而致的机化膜堵塞新建的房水循环路径。（3)虹膜切除区新生血管的电凝，大大降低了该术区术中、术后的大量出血，从而避免了厚实凝血块及机化膜对虹膜切除孔的封闭及其他相关并发症。（4）MMC可能辅以降低了巩膜瓣区域成纤维细胞的增殖和纤维化，从而减轻或避免了巩膜瓣的粘连，有利于该引流部位通畅。（5）角膜缘切口的结膜瓣基本不损伤结膜及供养的血管，可能对减轻术后结膜区的反应，防止结膜瘢痕形成、影响结膜滤泡功能起到积极作用。（6）术前30min和术后少量应用糖皮质激素和非甾体抗炎药，可抑制术后炎症和渗出性反应，有利于新建房水循环路径的畅通。（7）术后双眼包扎3~4d。针对巩膜瓣、小梁、虹膜切除范围较常规偏大，引流略有过度情形，有助于保证前房的良好状态。双眼包扎尚可制动，利于防止或减轻术后活动性前房出血。（8）充分做好眼部和全身性疾病围手术期处理，尤其作好术中、术后防出血和出血处理，术后长期坚持积极治疗原发病，有助提高和保持手术的成功率。至于术后1~2a部分病例视力有渐进性下降，我们认为这不便单用该手术的并发症解释。作为老人，且以眼底病为最初表现的NVG的视力变化是与全身和眼部多而复杂的因素相关的。就眼部而言，其晶状体、玻璃体、黄斑部、视网膜等不同程度的退行变性或新发疾病同样会直接涉及到视力的变化。
总之，我们认为，在昂贵设备相对缺乏的基层医院，改良小梁切除术联合MMC的应用，对NVG晚期的治疗是一种经济、较为有效的方法，且具有一定潜力。本文病例有限，有待进一步实践和总结。
【参考文献】
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2周文炳.临床青光跟.北京:人民卫生出版社2000:235237
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4马月霄，王丽芳，邹莎莎，等.扁平部造瘘术联合小梁切除术+MMC治疗新生血管性青光眼46例.国际眼科杂志2006；6（5）：11601161
5 Tsai JC, Feuer WJ, Parrish RK 2nd, et al. 5Fluorouracil filtering surgery and neovascular glaucoma. Longterm followup of theoriginal pilot study. Ophthalmology 1995;102(6):887892
6庄静宜,王守境.改良联合手术治疗晚期新生血管性青光眼.临床眼科杂志2002；10(2):126128
7赵怡红.新生血管性青光眼治疗分析.中国实用眼科杂志2003；21(5):349
8李凌,钟晓东,华远锋,等.小梁切除术中应用隧道刀制作巩膜瓣联合丝裂霉素C的临床观察.国际眼科杂志 2008;8(6):12521253
9明萍，周斌，李泽容.小梁切除联合丝裂霉素C治疗青光眼再手术远期疗效观察.国际眼科杂志2007；7（2）：526528 上一页 [1] [2] |
