3讨论

    3.1关于手术远期疗效评价 (1)手术成功率高：本组病例术后长期随访结果表明小梁切除联合应用丝裂霉素C治疗青光眼术后眼压失控的远期疗效好，1a手术成功率86%。3a手术成功率76%。(2) 再手术疗效满意：本组系抗青光眼术后眼压失控病例经再次滤过手术联合应用丝裂霉素获一次成功86%。与以往滤过手术不同，再次手术效果多不好。(3) 术后视力：21眼中维持有用视力者17眼占81%，其中视力满意8眼占38%。较好的改善生活质量。但本组病例21眼中，0.3以下13眼占62%，其中4眼＜0.1，由此可见青光眼对视功能的损害是明显的。(4)滤过泡的形成是青光眼滤过术成功的关键条件之一：本组病例术后1a观察：扁平弥散17眼、微小囊泡型1眼、瘢痕3眼。功能型滤过泡86%。术后3a观察扁平弥散型6眼、微小囊泡型10眼、瘢痕5眼。功能型滤过泡76%。(5) 杯盘比值与视野损害无明显进展：由于青光眼滤过手术确实能降低眼压稳定视野[1]，随访病例中14眼杯盘比值与视野基本维持术前，4眼因晶状体、玻璃体浑浊无参考价值。(6)并发症处理与手术成功相关联：抗代谢药物丝裂霉素（MMC）在滤过手术应用后低眼压、浅前房是最常见的并发症甚至可导致严重后果。对术后早期发生低眼压、浅前房病例应高度重视、密切观察。9眼中浅Ⅰ5眼、浅Ⅱ4眼，4眼未经任何处理眼压在1～3wk自行恢复正常，3眼因滤过过强与渗漏采取局部加压与滤过泡修补等治疗眼压回升，获得手术成功。

    3.2手术前后眼压比较 青光眼视功能损害的病理基础是视网膜神经节细胞进行性死亡和神经纤维的丢失，高眼压是青光眼视功能损害的最危险因素之一[2]。滤过手术的目的就是为了降低眼压，避免高眼压对视神经的进一步损害。本组病例10眼眼压长时间稳定在10～15mmHg，7眼仅用局部降眼压药控制眼压在17～21mmHg，降压效果显著。

    3.3关于丝裂霉素C应用 传统小梁切除术随着时间延长，眼压失控病例不断增加，据文献报道：手术后2a失败率可达15%～30%，主要原因是滤过道瘢痕形成 。而再次手术失败率会更高[3]，这是由于滤过切口缘结膜下组织和表层巩膜组织的成纤维细胞在术后血房水屏障的破坏以及术区炎症反应的刺激下大量增殖，导致结膜下纤维化和滤过泡瘢痕的形成所致。经多年研究与临床应用一致公认抗瘢痕药物丝裂霉素C（MMC）是一种疗效好、副作用小的药物，在青光眼滤过术中单独一次应用MMC能够有效抑制成纤维细胞的增殖，达到抗瘢痕化作用[4,5]。从而大大提高手术成功率。本组病例系传统滤过手术失败，经再次小梁切除并联合应用MMC随访观察1～3a获得较高手术成功率。本组病例分析表明手术并发症不可忽视。（角膜的毒性反应病例占28%。，发生低眼压、浅前房病例43%）,由于MMC直接作用于眼球，对成纤维细胞有强大的抑制作用，在抑制结膜下纤维化和滤过泡瘢痕形成的过程中也会影响眼的正常组织细胞。因此，在提高手术成功率的同时对精细的眼组织也会造成伤害。本组6眼发生角膜上皮点状缺损除MMC本身毒性反应还与长期抗青光眼药物所致角膜上皮不健康有关。对出现低眼压、浅前房的的病例其原因除滤过增强外，MMC对睫状体的毒性可致房水分泌减少、眼压下降[6]。在出现低眼压、浅前房的的病例9例中大多数经保守治疗于术后1～3wk内恢复，而2例经检查出现睫状体脉络膜脱离和黄斑病变治疗后眼压有提高但视力很差。这种并发症尽管发生例数少，但对患者视力造成损害，有的甚至是不可逆的[7]。MMC作为手术辅助药极大的提高了青光眼的手术成功率，使术后眼压得以控制，维持残存的视功能 提高生活质量。但其并发症与眼毒性反应报道也增加。而经多年临床实践MMC已较广泛应用于青光眼滤过术中，适应证也相应放宽。为了探寻不同浓度MMC的疗效与副作用,Senders等使用0.2g/L的MMC与0.4g/L的MMC作比较结果发现两者疗效差不多,但后者副作用更大[8]。我科医生在临床实践中也认同这一观点：选择使用0.2g/L MMC，接触时间按设计略有不同，一般2～4min。操作中尽量避免与结膜切口及角膜上皮接触，避免MMC渗漏入前房，掌握好设计时间，并充分冲洗，清除残留的MMC，以降低对组织的毒性，巩膜瓣和结膜瓣要密闭缝合，最大限度减少并发症的发生。

   【参考文献】

1王卫群.青光眼滤过手术的发展与评价. 国外医学眼科学分册,1999;23:156-160

2王秀清,贺翔鸽,冯刚,白继.兔眼慢性高眼压模型视网膜损害相关基因的克隆及筛选.中华眼科杂志,2005;5(41): 454-458

3王卫群,孔令训. 青光眼滤过术后滤过泡失败的处理.国外医学.眼科学分册,1996;20:222

4张舒心,刘磊.青光眼治疗学.北京人民卫生出版社,1998:222

5安玮,郑琦,路美侠.丝裂霉素C在青光眼手术中的应用.国际眼科杂志,2006;6(2):417-419

6夏小波,蒋幼芹,黄佩刚,吴振中,曾庆善,文继舫.丝裂霉素对兔眼睫状体无色素上皮细胞的毒性作用.中华眼科杂志,1998;34:190-193

7丁小燕.丝裂霉素对滤过手术眼的影响.国外医学眼科学分册,2000;24:23

8余克明,葛坚.青光眼术后低眼压及其防治.国外医学眼科学分册,2002;26:269

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