【摘要】目的:分析适形放射治疗Graves眼病的临床疗效。方法:1999/2006年Graves眼病患者71例接受球后适形放射治疗，200cGy/次, 1次/d,5次/wk,总剂量为2 000cGy。随访期为6～65mo。结果:照射后病情明显改善和部分改善的患者分别有35.2%和42.3%，病情稳定15.5%，病情进展7.0%。有软组织及角膜受累的病例放疗后症状改善最明显(P <0.05）。结论: 适形放射治疗可有效控制Graves眼病病情进展，疗效较好，对于轻度突眼患者疗效更显著，副反应少。

   【关键词】  Graves眼病　放射治疗　适形放疗

　　Clinical analysis of Graves’ orbitopathy on conformal radiotherapy in 71 cases

    Bao-Lin Qu, Lin Ma, Shou-Ping Xu

    Department of Radiotherapy, General Hospital of Chinese PLA, Beijing 100853, China

     AbstractAIM: To evaluate the response of Graves' orbitopathy to conformal irradiation. METHODS: From 1999 to 2006, 71 patients received bilateral orbital conformal irradiation 2000cGy in 2 weeks for a progressive Graves'orbitopathy. Follow-up period were 6-65 months. The patients' response to radiation was analyzed. RESULTS: Twenty-five (35.2%) patients had a good or excellent reponse, 30 (42.3%) had a partial response, 11 (15.5%) were stable and 5 (7.0%) had a progression of disease. The signs that best responded to radiotherapy were the infiltration of soft tissues and the corneal involvement. Responses of proptosis or oculomotor disorders were more complete when these signs were not advanced at the time of treatment. The best results were recorded for early or moderately advanced presentation (P <0.05). CONCLUSION: Orbital conformal irradiation was efficient in Graves' orbitopathy by stopping the progression of disease in almost all cases. It can improve the symptoms, obtain objective responses and avoid surgical treatments particularly when signs were moderate.

    · KEYWORDS: Graves' orbitopathy; radiotherapy; conformal radiotherapy

　　0引言

    Graves眼病是以眼球后及眶周软组织的浸润性病变为特征的自身免疫性内分泌疾病,临床表现呈多样性，内科治疗比较困难，且影响患者的正常生活及外貌。我们对Graves眼病71例实施了球后适形放射治疗如下。

    1对象和方法

    1.1对象 我院1999/2006年收治Graves眼病患者71例。男38例，女33例；年龄21～65（平均41.5）岁。双眼发病61例，单眼发病10例。病程2～54（平均11.7）mo。曾接受过激素冲击治疗或球后注射激素治疗，效果均欠佳14人，其余为初治患者。放疗前全部患者均行常规眼部检查，包括眼球突出度、眼睑、眼球运动及眼底检查等，部分患者行眼眶B超及CT、MRI扫描检查，以及眼科学指数（OI,ophthalmologic index）的评价，OI值是根据NO-SPECS分级来确定的（表1），用于疗效的综合评价。放射治疗前仅有较轻的眼部症状24例，即临床症状属于1～3级， OI值2～4之间；存在中等程度的眼部临床症状40例，OI值在5～8之间，病情严重或非常严重7例，在NO-SPECS分级中多位于b或c，而OI值也在8～12之间。在临床症状和体征中，眼睑回缩是最常出现的，其次为炎症反应和突眼（表2）。 全部病例接受内分泌生化检查甲状腺功能(包括131I吸收试验,血清T3、T4等)。其中甲状腺功能亢进者62例（87.3%），男33例，女29例，甲状腺功能正常者8例(11.3%)，甲状腺功能减低者1例（1.4%）。

    1.2方法 所有入组患者均采用记忆头膜固定患者并通过三维激光灯建立坐标系，然后采集CT图像，扫描范围为外耳道至头顶，扫描层厚2.5mm，图像经网络传入治疗计划系统（TPS）进行CT影像重建，勾画头颅、双眼球、晶状体、视神经、垂体和脑组织及临床靶区(CTV)的外轮廓, 从而获得重建的临床靶区与周围正常组织的三维立体图像。进行治疗计划设计，双眼颞部球后对穿适形照射，其中计划靶区(PTV)是在临床靶区(CTV)的基础上外放3mm , 以双眼球后靶区各设置一个中心点布野计算，获取剂量分布曲线图和剂量-体积直方图。并设置照射剂量处方(DT)，放射源用医科达Precise直线加速器，选用6MVX线200cGy, 1次/d, 5 次/wk,总剂量为2 000cGy，100％的等剂量曲线覆盖100％的靶体积。患者在治疗前及治疗中均进行精确性及剂量验证。治疗前通过模拟定位机确定患者治疗的位置，并与三维治疗计划得到的靶点解剖位置进行对比，拍片予以确认。治疗中通过iviewGT验证系统进行位置验证，如果误差≥3mm则需要重新摆位。图1所示为照射的剂量分布及剂量-体积直方图（Dose-volume histograms DVH）曲线,95%的等剂量曲线包绕靶区,晶状体受量<10%,视网膜的功能区受量80%～90%。按总剂量20Gy计算,靶区剂量为20～19 Gy,晶状体受量<2Gy。随访期6～65（平均28.2）mo。随访资料部分来自于复查记录，部分经定期随访获得。放射治疗疗效分为4个等级。即：显著：患者的症状和体征明显改善甚至消失；较好：患者一些症状和体征中等程度改善；一般：患者一些症状和体征仅轻微改善；无反应；差：放射治疗后症状和体征出现恶化。我们将显著与较好合为一组，称为疗效“非常满意”。

    图 1　6MV X线照射剂量分布曲线及剂量-体积直方图(DVH)

    统计学方法：采用CHISS(Chinese High Intellectualized Statistical Software)统计学软件V1.01版的单向有序列联表等级资料秩和检验。

    2结果

    经放射治疗后，患者流泪、眼睛肿胀、结膜充血水肿、眼球活动受限、眼睑闭合困难较治疗前均有改善（表3）。根据NO-SPECS分级不同在放射治疗后的疗效见表4。部分患者在放疗1wk内可能出现暂时性的眼胀痛、畏光、流泪加重、结膜水肿等表现，考虑为放疗引起眶内球后组织充血水肿，使眶内压力升高所致。个别患者还可出现轻度头痛，但均能自行缓解或消失，无需特殊处理。

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