3讨论

    本组放疗有效率为77.5%，改进最为明显的是眼睑水肿，其次为角膜受累，而眼球突出和眼球运动障碍则改进稍差一些，随着软组织水肿的改进，眼睛胀痛和眼睑不能闭合也逐渐改进。从本文结果来看，放射治疗对于解除患者的炎症症状是非常有效的，炎症的消退往往发生在行放射治疗后2～4wk内。而对于其他体征的缓解则是不完全的，有时甚至是不确定的。临床的实践证明只有在疾病的早期阶段才会有完全缓解的可能。因为一旦炎性水肿被纤维组织所取代，那么放射治疗的疗效将是非常有限的。所以，在疾病的早期（即活动期）行放射治疗是左右治疗效果的至关因素。

    球后适形放疗可以较好改善眼肌运动障碍或使病情稳定，这种改善往往在治疗的2～3wk内即可看到，最长在3mo内也可见到，且在随访中很少发生恶化。患者眼球运动改善，复视症状消失。但是长期的眼球运动障碍对放射治疗反应不是很理想，尤其当CT或MRI显示其有眼运动肌萎缩时，反应更差，而当眼运动肌处于肥大阶段时，治疗效果较为满意。球后放疗对于角膜受累及视神经受累有一定的疗效。角膜炎的发生机制是多方面的，单纯的角膜炎常常因为眼科治疗而无法评估放射治疗对其的疗效。视神经疾病需要较为迅速的治疗，其中也包括大剂量激素与射线配合治疗，同样很难判断其疗效。至于视敏度改善与否的评估则更为困难，影响视敏度的因素非常多，很难区分视觉障碍究竟是由Graves眼病或是其它不相关的疾病造成的。Petersen等[1]报道放疗对角膜受累的治疗有效率为73%。而许多文献报道放疗对视神经受累的有效率为50%～80%[2.3]。

    对于放射治疗疗效的评价可以通过患者眼科学指数（OI）在治疗前后的变化情况来判定，从表4中我们不难看出，疾病的严重程度是影响疗效及预后的非常重要的因素。本文中眼科学指数(OI)低于5的患者对放疗的反应要比指数在5～7的好，而与指数大于8的比较则更为明显，治疗前OI值越低的病例，在治疗后就会取得越好的疗效（P <0.05）。Graves眼病的放射治疗是在上世纪四十年代开始采用的[4,5]，照射部位包括球后及垂体，但是后来的临床观察研究表明，单纯的球后照射与照射球后加垂体并无显著差异[6]。所以现在的治疗范围主要是球后组织的照射。上世纪九十年代随着三维适形放射治疗技术的出现，给放疗行业带来了一次理论与技术的革命，该技术也应用于Graves眼病的临床治疗中，但近年来国外文献未见有专门的此领域报道，不过在相关的文章中能够看出，大部分治疗方法还是采用适形放疗的技术来实现的[7]。我们在2001年发表的Graves眼病常规放射治疗疗效观察中[8]，对104例患者进行了疗效分析，本文通过这部分临床资料的再次回顾性分析，对常规放疗与适形放疗的疗效进行了统计分析，统计结果显示，两种治疗方法疗效无明显统计学差别(P >0.05)，但是三维适形放射治疗由于精确性较常规放疗要更为精确和个体化，使得病变组织的剂量分布更为理想，并且减少眼部周围关键器官的损伤及由此带来的放射性反应。

    本结果和国外同类研究基本一致，即放射治疗对于轻度graves眼病患者的疗效是非常肯定地[9.10], Prummel等[11]报道的一组88例突眼患者的随机双盲放射治疗研究中也证明了这一点，认为放疗能够改善眼肌的运动功能，推测可能是放射治疗能杀灭肥厚眼肌中浸润的免疫细胞，从而改善眼肌功能。治疗组患者的复视及突眼也有不同程度的缓解。作者报道的临床有效率治疗组为52%，对照组为27%，但是治疗组患者的生活质量并没有明显提高，而且对于病情较严重的病例疗效很差。作者认为,严重的Grave眼病疗效较差的机制虽然不是很清楚，但环境因素在这其中可能起了决定性的作用。不过在另外一个Gorman等[12]报道的随机对照研究中则认为放疗的疗效不理想，疗效在治疗组和对照组之间没有明显差异。Luigi等[13]认为有可能与不同研究中患者的选择、治疗的方式不同有关，因为在Gorman治疗的许多患者中病史都较长，而且都有过多次激素治疗失败的历史，我们知道对于激素治疗疗效差的病例往往对放射治疗也不敏感[14]，另外，在Gorman的研究中对于单眼受累的患者是只照射患侧球后的，但在6mo的临床观察期内，没有照射的一侧眼并没有缓解，也没有病情的进展，说明是稳定的[15]。所以对于Grave眼病放射治疗还需要更多的双盲随机对照的研究来证明其确切疗效。现有的5组随机对照研究中有4组认为放射治疗是有效的[9,12,16]。

    由于放射治疗良好的疗效及耐受性，它可作为严重进行性甲状腺眼病的一线治疗方法，而在缓和型中则可单独使用。但是对于年轻患者及糖尿病患者应慎用，避免放射线诱导肿瘤及糖尿病的放射性视网膜病变的发生[17]。对于皮质激素治疗失败或不能奈受的病例以及不愿接受激素治疗的病例，放射治疗可作为二线治疗方式。适形放射治疗由于其精确性和个体化的特点，使得病变组织的剂量分布更为理想，并且减少眼部周围关键器官的损伤及由此带来的放射性反应，值得在临床上大力推广。

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11 Prummel MF, Terwee CB, Gerding MN, Baldeschi L, Mourits MP, Blank L, Dekker FW, Wiersinga WM. A randomized controlled trial of orbital radiotherapy versus sham irradiation in patients with mild Graves' ophthalmopathy. J Clin Endocrinol Metab ,2004;89(1):15-20

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13 Bartalena L. Orbital Radiotherapy for Graves' Ophthalmopathy. J Clinical Endocrinology & Metabolism ,2004; 89(1):13-14

14 Bartalena L. Orbital radiation therapy and Graves' ophthalmopathy. Ophthalmology ,2003;110(3):452-453

15 陈敏,周翔天,盛文,瞿佳.甲状腺相关眼病研究新进展.国际眼科杂志,2006;6(4):875-878

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