3讨论

     虹膜囊肿按其病因分为原发性和继发性虹膜囊肿。前者无明确的病因，通常在出生时或幼年时被发现，常又被称为先天性虹膜囊肿。后者可发生在眼部外伤后，眼部手术后，长时间使用缩瞳剂后，或寄生虫感染后，常又被称为获得性虹膜囊肿。原发性虹膜囊肿又分为虹膜基质囊肿（非色素性）和虹膜色素上皮囊肿（色素性）1。

     在我们的研究中，22例继发性虹膜囊肿中有1例为虹膜色素上皮囊肿，其余均为上皮植入性囊肿。前者考虑为虹膜后色素上皮细胞增生的结果；后者发生在眼球穿通伤或内眼手术后[2]，角膜或结膜上皮细胞沿对合不齐或愈合不良的角膜或角巩膜伤口裂隙向眼内生长，覆盖角膜后表面、前房角及虹膜表面，在虹膜表面形成一个较完整的囊肿状结构。内生的上皮细胞厚薄不均，类似于角膜上皮，为非角化的复层鳞状上皮细胞，一般覆盖于角膜后或前房角区的上皮细胞较薄，仅1~2层，而覆盖虹膜表面的上皮较厚。内生的上皮中含有杯状细胞，提示来源于结膜上皮。覆盖前房角的上皮可阻塞小梁网，引起继发性青光眼；在我们的病例中有3例术前发生了继发性青光眼，考虑原因即在于此。

     5例原发性虹膜囊肿中有1例为色素上皮囊肿，4例为非色素上皮囊肿。前者被认为是发育过程中虹膜后表面色素上皮分离所致[3,4]，它们通常位置较深，体积较小，囊壁由单层色素上皮细胞构成；后者又被称为先天性虹膜基质囊肿，其囊壁由复层非角化无色素鳞状上皮细胞和部分柱状上皮细胞构成；其中3例在上皮细胞间发现散在杯状细胞，它们与结膜上皮中的杯状细胞相似，被认为是表面上皮的标志。先天性虹膜基质囊肿有生长倾向[4]，当囊壁由含有杯状细胞的复层鳞状上皮构成时，由于持续性分泌粘液，囊肿通常进行性长大。这种生长倾向除了与构成囊肿的表面上皮的分泌特性有关，还可能与相对高渗的囊肿内容物使水分容易进入囊内有关。先天性虹膜基质囊肿的组织胚胎起源仍存在很多争议，目前大多数研究者同意其表面外胚叶来源。我们知道大多数表面上皮细胞含不同类型的细胞角化蛋白[5]； S-100蛋白在由神经嵴发育而来的细胞中有阳性表达，而在表面上皮细胞中无表达[5]。因此联合检测细胞角化蛋白和S-100蛋白可帮助鉴别细胞的表面上皮来源和神经上皮来源。在本研究中，我们对1例经PAS 染色证实不含杯状细胞的病例进行免疫组织化学染色，结果显示高分子量和低分子量细胞角化蛋白均呈明显阳性表达，而对S-100蛋白的多克隆抗体无反应。此结果支持先天性虹膜基质囊肿来源于表面上皮。因此，我们认为先天性虹膜基质囊肿是胚胎时期表面外胚叶向下凹陷形成晶状体泡时有一部分表面外胚叶碎片脱落混在中胚叶组织中，日后这部分中胚叶形成虹膜基质时，这些脱落的表面上皮存留在虹膜基质内，发育为虹膜基质囊肿。

     虹膜囊肿的治疗方法有很多，包括手术摘除、激光光凝、注射硬化剂、放射治疗、电解疗法、透热疗法。注射硬化剂、放射治疗、电解疗法、透热疗法均会导致较严重的局部并发症[4,6]，且不利于保存患者有效的视功能，故这些方法目前在临床上基本已被淘汰。激光光凝对邻近组织损伤较小，应用方便，但在破坏囊壁时可能对原有上皮破坏不完全，也可能因囊壁破裂造成新的上皮内生，导致囊肿复发；同时囊壁破裂后囊内容物可能流入前房引起继发性青光眼；而激光本身可能导致白内障的发生。近年来有人报道利用YAG激光治疗虹膜囊肿，既可破坏囊壁上皮细胞，又可避免和减少对邻近组织的损伤，不失为一种新的可供选择的治疗方法。对于体积较大的囊肿进行手术摘除是临床上最常用的也是目前认为最有效的治疗方法[4,6,7]，具体的手术方式有很多，目的是尽可能完整彻底的摘除囊肿，避免复发；同时尽量减少对邻近组织的损伤，尽可能多的保留和恢复有效视功能。在本研究中，23例采用囊肿切除联合部分虹膜切除术，1例采用玻璃体切割术，手术后囊肿均无复发；3例采用眼内激光光凝，其中2例术后囊肿复发，再次行囊肿切除联合部分虹膜切除术，术后无复发；1例光凝后眼压升高经药物治疗眼压控制不理想，行小梁切除术，术后眼压正常，囊肿无复发。

     总之，我们认为虹膜囊肿根据病因可分为原发性和继发性虹膜囊肿，从组织病理学上分为上皮植入性囊肿，非色素上皮囊肿和色素上皮囊肿。组织病理学特点与病因相关。有效的治疗方式为囊肿切除联合部分虹膜切除术，预后与眼部组织受损情况和治疗方式有关。

    图1 虹膜囊肿外眼像

    图2 上皮植入性虹膜囊肿光学显微镜像，囊壁由复层非角化鳞状上皮细胞（黑箭）HE染色×100

    图3 虹膜色素上皮囊肿光学显微镜像，囊壁由复层色素上皮细胞构成（红箭）HE染色×100

    图4 先天性非色素上皮囊肿的光学显微镜像，囊壁由复层非色素未角化的鳞状上皮细胞和部分单层立方上皮构成，含杯状细胞（黑箭），囊肿周围基质内见血管结构（红箭）HE染色×100

    图5  先天性非色素上皮囊肿的光学显微镜像 ,囊壁不含杯状细胞，图片上方为角膜(红箭),下方为虹膜基质(黑箭)PAS染色 ×100

    图6 免疫组织化学像， 囊壁高分子量细胞角化蛋白明显阳性表达（黑箭）免疫组织化学染色 ×100

    图7 免疫组织化学像，囊壁低分子量细胞角化蛋白阳性表达（黑箭） 免疫组织化学染色 ×100

   【参考文献】

1武忠弼,杨光华.中华外科病理学.北京:人民卫生出版社,2002:3010

2王峰,王建明,权彦龙,张晓辉,孙乃学.儿童眼外伤227例相关因素分析.国际眼科杂志,2004;4(2):301-303

3 Joanne M, Michael E, Gerhard W. Congenital cysts of the iris stroma. Am J Ophthalmol ,1985;100:549-554

4 Hilda C, Earl P, Don H. Congenital cysts of the iris stroma. Am J Ophthalmol,1993;116:228-232

5 Paridaens A, Deuble K, Mccartney A. Spontaneous congenital nonpigmented epithelial cysts of the iris stroma. Br J Ophthalmol ,1992;76:39-42

6 Julia A, Walter J, Amr AZAB, Robert W, John D. Surgical management of anterior chamber epithelial cysts. Am J Ophthalmol ,2003;135(3):309-313

7 Volker R, Carmen R, Gottfried OH. Congenital nonpigmented epithelial iris cyst after amniocentesis. Ophthalmology ,1993;100(5):776-781

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