贺翔鸽

第三军医大学大坪医院野战外科研究所

2006年11月作者参加了美国110届AAO年会和美国青光眼学会组织的青光眼专场会议，两个会议对国外青光眼学会在青光眼临床诊断和治疗上的动向有所了解。

一、功能性视野检查面对的挑战和对策

标准自动视野计由于检查时间过长，病人的疲倦和注意力等问题造成短期波动过大，结果的可靠性受到质疑。所以目前有一种倾向在青光眼的诊断和进展随访中过多的依赖客观的影像学结构检查。

短波长光谱和空间频率倍频对比敏感度技术可以分离和选择性的检测不同RGC亚群，如目前的短波长自动视野检查法(short wavelength automated perimetry SWAP)，是检测对兰－黄光敏感的小双层节细胞（small bistratified ganglion cells）亚群。倍频技术（frequency Doubling Technology FDT）视野检查仅对占视网膜节细胞3-9%的M(magnocellular)细胞敏感，提高了青光眼视野检查的针对性。这两种视野报告都提供MD、PSD和GHT等视野指数对患者视野进展情况的随访也有重要的诊断价值。近年来多焦视觉电生理技术正在努力成为客观或半客观视觉功能检查的新领域。一些临床研究报告发现多通道多焦视觉诱发电位（mfVEP）可以早于白－白标准自动视野计检测出视功能的丢失。

二、影像学结构检查的前景和限制

现代影像技术是近年来青光眼诊断技术上最重要的进步。这些技术可以实时记录和定量视神经和视乳头结构的变化，根据自带的数据库和分析软件给出统计学意义的参数。

Kamal(1,2)等对21个高眼压病人随访16个月其中13 个人早于或和视野检查同时出现青光眼改变。 另外164个无视野改变的高眼压病人中，已有47个出现影像检查的异常。几个较为有说服力的转折研究如；Bowd(3)等使用HRT超出正常界限（out-side normal limits）的分级, Lalezary(4)等使用OCT平均RNFL厚度和上、下象限平均RNFL厚度参数，Mohammadi(5)等使用GDx上方和下方RNFL厚度比率、椭圆调制函数和UCSD线性判别函数，结果均显示影像学结构检查可以强力预见青光眼发生的风险即具有青光眼早期诊断的能力。当然也有临床研究比较了青光眼专家使用眼底立体照片分析与几个结构检查技术诊断青光眼的能力，结果发现专家加眼底立体照相诊断效能最高。

三、昼夜眼压波动和患者治疗的依从性

最近夜间眼压引起人们的注意。研究发现当病人卧位时眼压迅速增高，并一直维持在整个睡眠期，推测与上巩膜静脉压增高有关。夜间眼压升高和血压的下降可能造成视神经血流的减少和缺血是青光眼进展和变化的原因之一。眼压的生理性昼夜变化对青光眼的治疗有重要的意义。已证明前列腺素类药物在二十四小时都有很好的降眼压作用，β－受体阻滞剂如噻吗洛尔的作用是减少房水产生，在夜间睡眠状态下房水的生成已经减少到很低的水平，再减少的能力有限。与前列腺素类药物相比，其作用机制为增强房水的葡萄膜巩膜流出，不依赖房水的产生。碳酸酐酶抑制剂Dorzolamide和α－受体激动剂brimonidine在睡眠时也显示有相同的眼压降低作用，但作用小于白天。手术治疗也能显示出24小时的眼压降低，最近的研究指出小梁切除比药物治疗有较小的眼压波动和更恒定的低眼压。

药物治疗效果不佳时需要考虑患者对治疗的依从性问题。据调查39%的患者承认点药不规律或不按时点药，患者的受教育水平、对疾病的特点和治疗不规律的危害认识不足均与依从性密切相关。让病人和亲属充分了解青光眼的特征和病情，减少用药种类和用药频次可以增加治疗的依从性，较少的影响病人的生活质量。

四、对青光眼房水引流阀手术的评价

青光眼房水引流物植入手术有越来越流行的趋势。文献荟萃分析主要结果(6)：1、两个比较Ahmed阀和小梁切除术的研究发现小梁切除术可以造成比较低的平均眼压，随访11-13个月眼压相差3.81mmHg。2、两个研究比较在阀植入时联合使用MMC的结果发现 MMC没有益处。3、两个研究做了Ahmed阀植入时手术技术的比较发现部分管子的结紮和Tenon’s囊的切除对术后并发性的减低没有益处。4、一个研究比较了Molteno阀双盘和单盘发现双盘有一定的优势。 350mm2和500mm2baerveldet阀比较，较大的植入盘没有临床意义的优势。结论是目前还没有充分的证据证明临床使用的房水引流物与小梁切除术结果的差异，没有证据证明哪一种房水引流装置好于另一种。

五、临床在研的新型青光眼手术

本次眼科会议有较多在研的治疗开角性青光眼的新手术报告。微管牵引的(iTrack microcatheter)Schlemm管成型术，临床多中心研究6个月随访资料显示，术前患者平均眼压为21.9mmHg下降到平均13.8mmHg。 脉络膜间隙房水引流被认为是房水引流的正常通道，据此发明的Solx gold 微引流管可以把房水引流到脉络膜间隙，在76眼的手术中使用，经过随访24个月可以成功的降低眼压37%。可以避免传统滤过手术结膜滤泡的并发症。另外设计成“Y”型和“L”型的Schlemm 管支架从眼内插入Schlemm管起支撑引流房水的作用。许多试验性的产品和治疗仍需要经过长期随访和随机对照实验来证实其有效性和安全性。

六、小梁切除术为何经久不衰

尽管新的装置和手术方法能够很好的降低眼压，但是滤过手术小梁切除术仍然是目前控制青光眼的主要术式。其主要优点是；1、有效性；抗纤维化制剂的使用改善了成功率，把眼压降的更低。2、灵活性；通过术中或术后的一些处理可以灵活控制眼压最终达到理想结果。如；抗代谢药物灵活使用、以穹隆或以角膜缘为基底结膜瓣的使用和调节缝线等。3，可重复性； 如果手术失败可以采取多种措施重新逆转。