3  讨论
       
　　早在上世纪的80年代，对于青光眼合并白内障的患者手术方式的选择就已有很多争论。由于白内障囊内摘除术和囊外摘除术手术切口大和对虹膜的骚扰，术后并发症严重［２，３］，致使联合手术受到限制。90年代，随着白内障超声乳化技术以及人工晶状体制造工艺的发展，联合手术的并发症越来越少［４］，术后远期效果更多决定于青光眼眼压的控制。

　　3.1  联合手术和分期手术
       
　　对于青光眼合并白内障患者是分两期手术还是联合手术一直存在争议。联合手术的基本原理是白内障摘除术可解除青光眼发病机制中的晶状体因素［５］；分期手术的依据为单独性滤过手术的成功率高于联合手术，分期手术可达到较好的眼压控制效果。这些争论的出发点主要都是考虑单切口的联合手术时，白内障手术过程对切口周围组织的损伤，不利于术后滤过泡的形成。
       
　　随着眼科显微手术和白内障超声乳化技术的发展，越来越多的医师认为联合手术具有更多的优点：①在降低眼压的同时提高视力。②减轻患者分期手术的经济负担和痛苦。③ 白内障超声乳化吸除术本身具有降低眼压的作用［６～8］，术后晶状体囊袋收缩可以牵拉睫状体，拉开脉络膜上腔，促进房水经第二房水回流途径回流，联合小梁切除眼压下降更多，更趋稳定。

　　3.2  联合手术方式的选择
        
　　单切口术式操作简便，但切口处操作较多，有加重滤过泡疤痕化可能，而二切口术式可以避免白内障手术对切口的损伤，减少术后瘢痕形成，二切口的联合手术，实际上可认为是同时在眼部不同部位进行两种手术，术中两者之间互不影响或影响很小。且术中需用抗代谢药的青光眼合并白内障患者，两切口术式使抗代谢药物的使用更加安全，远期疗效更明显［９］。但术后的指压按摩对白内障切口具有威胁［５］。针对术后高眼压和术后按摩对白内障切口的影响，我们设置了可调节缝线。

　　3.3  可调节缝线在二切口联合手术中的应用
        
　　抗青光眼手术中可调节缝线的应用由Sehafer等1971年首先应用，1988年由Cohen和Osher对可调节缝线进行改良，之后不断有各式新的缝线方式出现。Jason B等［１０］介绍的8种可调节缝线都是针对小梁切除术后常见并发症浅前房和低眼压所设计。这些可调节缝线的目的是在手术早期起到减少房水滤过，促使前房加深，减少术后低眼压引起的脉络膜睫状体脱离、黄斑囊样水肿等并发症，在前房形成，眼压稳定后可予以拆除。经球结膜可调节缝线和角膜缘外置缝线病人，由于留置线头对结膜角膜刺激，术后有眼部异物感、畏光、流泪；缝线的保留和拆除都有引起局部感染和结膜漏的可能。
       
　　相对于单纯小梁切除术，联合手术最常见并发症是术后一过性的高眼压，处理上它比单纯的滤过性手术或白内障摘出术后高眼压要受限制。
        
　　本研究针对联合手术后的主要并发症高眼压设计了可调节缝线：①可调节缝线为反“U”形，操作简单；②拆线端位于透明角膜缘浅板层，术后如需拆线，不会损伤结膜切口造成结膜滤过泡漏，同时也可避免切口的感染；③在手术中巩膜缝线相对紧密，可调节缝线设计在距白内障透明角膜切口的远端，术后早期，如果眼压高，滤过不畅，通过按摩巩膜瓣可调节缝线侧，可部分松解缝线，改善滤过；而不会对白内障切口产生影响；④可调节缝线无线头暴露于眼表，不会引起患者术后的眼内异物感、畏光、流泪；⑤设置的可调节缝线并非必须拆除，拆除的指标是高眼压，滤过不畅，滤过泡扁平；如果术眼滤过通畅或早期经局部轻柔的按摩滤过泡隆起、滤过通畅，眼压正常稳定，可调节线无需拆除。
       
　　总之，青光眼是眼科的常见病，它最终还是需要手术治疗，而手术方法的不断改进，将会进一步的缩短手术时间，提高手术疗效，降低患者的经济负担和心理负担，提高患者的生存质量。

【参考文献】
  　　［１］ Kanski JJ.Clinical Ophthalmology［Ｍ］.Oxford:Butterworth-Heinemann,1999:183～262.

　　［２］ McCartney DL,Memmen JE,Stark WJ,et al.The efficacy and safety of combined trabe- culectomy,cataract extraction,and intraocular lens implantation.Ophthalmology,1988,95:754～７63.

　　［３］ Simmons ST,Litoff D,Nichols DA.Extracapsular cataract extraction and posterior chamber intraocular lens implantation combined with trabeculectomy in patients with glaucoma.Am J Ophthalmology,1987,104:465～４70.

　　［４］ Parker JS,Stark WJ.Combined trabeculectomy,cataract extraction,and foldable lens implantation.J Cataract Refract Surgery,1992,18:582～５８5.

　　［５］ 周柄文.临床青光眼.北京：人民卫生出版社,2000:469～470.

　　［６］ 葛 坚,郭 彦,刘奕志,等.超声乳化白内障吸除术治疗闭角型青光眼的初步临床观察.中华眼科杂志,2001,37:335～337.

　　［７］ 张 曙,严 宏.白内障合并青光眼的联合手术治疗.国际眼科杂志,2005,5(3):499～503.

　　［８］ 周小平,何湘珍,肖启国,等.青光眼白内障三联手术对角膜内皮细胞的影响.国际眼科杂志,2006,6(6):1　333～1　335.

　　［９］ Myse T,Meyer M,Ruderman JM,et al.Combined trabeculectomy and phacoemulsification:a one site vs a two-site approach.Am J Ophthalmology,1998,125:334～339.

　　［１０］ Jason B,Wanner DO,L.Jay Katz.Releasable Suture Techniques for Trabeculectomy:An Illustrative Review.Ophthalmic Surgery,2004,35(6):466～474.

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