叶信海
    温州医学院附属眼视光医院整形科

    幼儿时期视网膜母细胞瘤手术后，传统的后续治疗方法常规行放射治疗，以眶为中心的额颧颌骨生发中心遭受放射破坏，其结果往往导致眼眶及周围骨严重发育不良，结膜囊及眼周颞区软组织发育不良无法装戴义眼片，外形呈凹陷畸形。临床修复方法多种多样，有一期成形，也有分期重建，一直以来都是临床治疗的难题，总的来说重建从扩大眶容积及软组织成形两方面入手。

    增加骨性眶容积  增加骨性眶容积一方面使患侧骨性眶支架与健侧相称，另一方面为结膜囊有一定深度创造框架条件，使后期能够顺利安装逼真义眼片。目前增加骨性眶容积有三个方面①眶位置不变，凿去眶内外侧壁部分眶骨，扩大眶腔，然后结膜囊内植上自体中厚皮片②移植材料作眶缘充填垫高，材料可选择自体颅骨外板、肋骨及髂骨，也可选择人工合成材料如硅胶、Medpor及羟基磷灰石。③眶截骨前移，包括经颅和非经颅的截骨方式。我们术式采用第3种中的经颅方式，经颅方式看起来手术偏大，实则比较安全而且有效，理由①经颅截骨骨块较大，前移后稳定性较好——后退的程度小，而颅外‘C’型截骨眶上缘最多不能超过0.5cm；②经颅是直视下操作，反而不易损伤前颅窝硬脑膜导致脑脊液漏；③截骨的范围控制性较强，可以扩大到眶内侧壁区域，因为严重的病例眶内侧壁也受累，而颅外‘C’型截骨不可能行完全眶内侧壁截骨。

    软组织重建  软组织的重建包括两个方面——结膜囊覆盖和眼窝及颞部的充填，在一期性的重建术中移植的软组织必须有良好的血供作为条件。传统的结膜囊覆盖组织有自体粘膜或皮片移植，因为本身没有血供，因此这两种方法不能应用。有学者用带血管蒂颞浅筋膜瓣加植皮或耳后返流轴型岛状瓣作为充填和覆盖，但是放疗后患侧颞浅筋膜菲薄和颞浅动静脉严重发育不良，故此种术式有时不但达不到充填的作用，而且血运差危及皮瓣成活导致手术的失败。吻合血管游离皮瓣移植如前臂皮瓣、足背皮瓣、大腿外侧皮瓣、腹股沟皮瓣及肩胛皮瓣等用于结膜囊重建已见于文献，其中足背皮瓣应该是较理想的皮瓣，它的优点是供区隐蔽、不臃肿易塑形、血管蒂长。它更大的优势还在于串联胫前筋膜瓣作颞部凹陷和结膜囊成形同时进行，这在其他皮瓣中难以实施，我们利用足背串联胫前筋膜瓣作为软组织重建，一期达到结膜囊重建和颞部凹陷充填的双重目的，获得良好的临床效果。

    后期的眼窝、结膜囊处理  足背皮瓣结膜囊再造术后，有些患者眼窝仍显凹陷，装戴义眼片后上睑沟凹陷。对这一类的后期修复我们通常先在眼窝内植入义眼座，3~4周后装戴合适的义眼片，此时如果上睑沟凹陷改善不足，患者有进一步要求，我们在上睑轮匝肌下行自体脂肪颗粒移植或真皮脂肪块移植。此外，在我们的病例组中有1例术后下穹隆过浅，我们试用自体硬腭粘膜游离移植获得良好的效果。

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