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3讨论
合并白内障的原发性闭角型青光眼在临床十分常见，原发性闭角型青光眼的发病机制主要是由于眼球局部解剖结构的异常，即前房浅，角膜（相对）较小，晶状体相对较大较厚（随着年龄的增长尤其明显），房角入口狭窄，加之眼球轴长较短，形成晶状体位置相对偏前，使得相对狭小的眼前段更为拥挤，晶状体的前表面与虹膜紧贴的面积增大，增加生理性瞳孔阻滞，后房压力升高，挤压薄弱的周边虹膜前移，致狭窄的房角关闭堵塞。因此晶状体因素在闭角型青光眼的发病机制中起着重要作用，解除晶状体因素的影响问题从发病机制上有效阻止闭角型青光眼的发生[1]。
随着晶状体超声乳化技术的出现及日趋成熟，人工晶状体设计不断改进和完善，采用直接摘除晶状体治疗青光眼的方法在临床逐步受到重视，其一次手术可恢复有用视力，避免和减轻了由于合并白内障需分期手术给患者造成精神压力和经济负担；避免了多次手术造成的多次眼部损伤，减少由多项手术或联合滤过手术可能增加术后视网膜脱离、黄斑囊样水肿、低眼压等并发症[2 6]，此观点已得到许多临床医师认可。
近年来，小切口白内障囊外摘除+IOL植入术已在基层医院普及开展，具有与超声乳化术相媲美防盲效果[7]，该技术同样具有切口小、封闭式操作、术中前房相对稳定的特点。本组实验中采用小切口白内障囊外摘除+IOL植入或联合房角粘连分离术，同样能达到一次手术，既能解除由晶状体因素影响所致的眼压升高，又能摘除混浊的晶状体而恢复视力。我们分析眼压控制关健是解除闭角型青光眼发病机制中晶状体因素。可能有关因素：（1）白内障的摘除解除晶状体引起的瞳孔阻滞，前房加深，前房角增宽或重新开放，根据我们的临床观察，小切口白内障摘除术后前房有不同程度加深，房角关闭有不同程度开放。（2）术中切口小，侧切口注吸残留皮质和粘弹剂增加前房稳定性，维持相对闭合式手术，术后前房加深，前房内压力也可以使前房闭角重新开放或减少粘连。（3）房角分离粘连术是手术方法松解粘连房角，是开放房角有效方法[8,9]。术中粘弹剂针头轻压虹膜根部并伴粘弹剂挤压房角，协同产生分离粘连房角的作用，如前房角无明显粘连，可使房角展开，房水能自由的接触小梁网顺利排出眼外。本组术后房角均有不程度地开放，全部病例皆可见1/2有效小梁网，但2例慢性闭角型青光眼和2例慢性进展期青光眼术后眼压仍需要加用药物控制，是否与小梁功能受损是我们以后进一步探讨的课题。（4）人工晶状体植入术后，可拉紧晶状体悬韧带，牵拉小梁网孔，从而增加房水流出量[10]。
通过本组病例的分析，我们认为在手术方面应注意以下几点：（1）严格掌握闭角型青光眼合并白内障手术适应证的选择。术前、术中做好充分准备，才可能最大限度减少和避免并发症发生，术后定期随访，跟踪眼压。（2）要求术者具有娴熟小切口非超声乳化手术技巧，特别充分利用切口小，闭合性好，增加侧切口操作，维持前房稳定。（3）术中粘弹剂应用，利用液压推压房角，使粘连房角重新开放。
总之，在手术适应证病例，单纯小切口白内障囊外摘除+IOL植入联合房角分离术可以成为治疗闭角型青光眼合并白内障的一种有效方法。
【参考文献】
1葛坚,郭彦,刘奕志,等.超声乳化白内障吸除术治疗闭角型青光眼的初步临床观察.中华眼科杂志2001；31(5):355358
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3 Teekhasaenee C, Ritch R. Combined phacomulsification and goniosynechialysis for uncontrolled chronic angleclosure glaucoma after acute angleclosure glaucoma. Ophthalmology1999；106(4):669674
4 Roberts TV, Francis IC, Lertusumitkul S, et al. Primary phacoemulsification for uncontrolled angleclosure glaucoma. J Cataract Refract Surg 2000；26(7):10121016
5曾广川,廖武,李瑜明,等.白内障摘除治疗闭角型青光眼的临床观察.眼外伤职业眼病杂志2005；27(7)：513514
6朱天伦,梁燕飞,李清菁,等.白内障超声乳化治疗闭角型青光眼的临床观察.眼外伤职业眼病杂志2005；27(7):517519
7张效房,吕勇,马静,等.介绍一种小切口非超声乳化人工晶状体植入手术.眼外伤职业眼病杂志2000；22(5):501502
8林明楷,葛坚,刘奕志,等. 超声乳化白内障吸除术治疗白内障合并继发性闭角型青光眼.中山医科大学学报2002；23(3):218220
9黄新潮,连利.白内障超声乳化联合房角粘连分离术治疗闭角型青光眼合并白内障.国际眼科杂志2008;8(1):147148
10 Handa J,Henry JC,Krupin T, et al. Extracapsular cataract extraction with posterior chamber lens implantation in patients with glaucoma. Arch
Ophthalmol1987；105(6):765769
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