角膜结膜及泪器病             2889                                   AB0405

    内眦韧带断裂合并泪道损伤的治疗

    王民秀

    中国中医科学院眼科医院 100040

    眼内眦角受外力撞击、撕裂、挤压而致伤，常常是复合伤。由于泪小管、泪囊、鼻泪管与内眦韧带之间的特殊解剖关系，内眦韧带断裂后不仅患者有内眦角圆钝、向外移位，内眦角与鼻中线距离增宽，生理凹消失。还常常因泪道损伤而产生溢泪，如合并感染可出现溢脓。我们自2003年至今，收治因外伤引起的内眦韧带断裂合并泪道损伤的的患者12例，在处理这类病人时，我们改良术式，将内眦韧带复位联合鼻腔泪囊吻合术一并进行，术后效果良好，现介绍如下：1.资料和方法：选择2003年1月——2006年5月因外伤导致内眦韧带断裂、溢泪的住院患者12名，女性5人，男性7人，年龄11——48岁，平均35岁。其中车祸致伤8人，多伴有颜面部复合伤，眼睑内侧撕裂或瘢痕，4人为拳击伤或锐器伤。就诊时间外伤后1天至1.4年，7人不仅有溢泪并且有内眼角溢脓的主诉，检查：睑内侧皮肤有纵行伤口，内眦角圆钝，睑裂长度变短，内眦至鼻背部平坦生理窝消失。冲洗泪道时冲洗液自下泪点进入从上泪点溢出，并伴有脓液。泪道造影：显示造影剂在泪囊内滞留，严重的睑内侧撕裂伤泪囊向泪囊窝的前外侧移位。

    手术方法：术前患眼同侧的中上鼻道内填入1%麻黄素的卡因纱条，沿鼻中线用美兰画线，用尺规、直尺测量中线至健眼内眦角距离及睑裂长度，眶内上方筛前神经及睑内侧局部浸润麻醉，距内眦部5mm皮肤纵行切口或原伤口打开，在近眼睑轮匝肌一侧分离修剪瘢痕组织寻找内眦韧带断端，有时需牵拉确认，新鲜伤口比较容易分离确认。而后在鼻侧沿骨壁寻找泪前嵴，泪骨因不同程度的损伤常常改变解剖形态，但泪囊窝上端骨质较厚一般不易改变，是固定内眦韧带的标记。在泪骨上造骨孔方法同鼻腔泪囊吻合术，用直尺测量睑裂水平线上在泪前后嵴之间骨壁上的一个点，此点至中线的距离等于对侧健眼内眦角至中线距离。电钻全层穿透，形成一园孔，沿园孔穿过弓丝（口腔科用于固定托槽的材料）经骨孔穿出待用。骨孔一侧暴露的鼻黏膜行“U”形切口，掀起黏膜瓣可见鼻腔中填入的纱布。在下泪点穿入探针潜行，顶起的部位确认为泪囊总泪管开口，以此为标记剪开泪囊形成“U”形瓣，两个“U”形瓣的游离端行间断吻合，待用的弓丝穿过内眦韧带的上下叶或内眦韧带残端固定于骨壁上。固定前再次测量睑裂长度、内眦角至中线距离并与术前测量的数值对照，调整固定弓丝的松紧度。逐层缝合皮下组织和皮肤。术后48小时换药，隔日冲洗一次泪道，七天拆除皮肤缝线。
   
    2．结果：全部患者术后睑裂长度、内眦角位置、形态得以矫正，外观改善，冲洗泪道通畅。术后七天内由于局部组织肿胀，内眦部显平坦。术后一年复查生理凹明显。

   3．讨论：内眦韧带断裂常见于颜面部外伤的患者，累及泪道损伤后，造成溢泪和明显畸形的双重痛苦。内眦韧带断裂复位联合泪道阻塞手术一并进行，减少了手术次数，缩短了手术时间，达到两个治疗效果，患者易于接受。
以往矫正内眦断裂的方法[1]，是在泪后嵴上钻两个距离很近的小孔，弓丝从上孔穿入在鼻黏膜与骨壁之间转向下孔穿出。而实际操作中由于孔小、两孔距离近、位置深，尤为困难。在联合手术中我们造上孔为电钻园孔，下孔利用宽大的骨孔，因此易于弓丝穿过。如不伴有泪道手术的下孔应当制成多大才有利于操作，还有待于我们在临床实践中探讨。

    曾有报道在内眦韧带复位术中，多将内眦韧带固定于泪前嵴[2]。我们体会，内眦韧带分为前后两叶，前叶附着于泪前嵴，较粗大；后叶附着于泪后嵴，较菲薄，但因与睑板张肌（Horner肌）混在一起，有牵引睑板向后的力量。所以，正常眼睑临近内眦角之前，先略呈后凹才向前凸[3]。如果将内眦韧带复位于泪前嵴，内眦变得平坦，外形欠佳；单纯将残端与泪前嵴骨膜缝合，效果更差。因此把断端固定在泪前嵴与泪后嵴之间的骨璧上较为理想。内眦部的复合伤常常使泪囊与内眦韧带一并移位而畸形愈合，术中用探针作引导确认泪囊，方便可靠。

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