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3讨论
罹患玻璃体视网膜疾病的患者如伴有不同程度的晶状体混浊，严重妨碍术前检查、术中操作和术后观察。术后由于手术操作及眼内填充物的原因，也会加速白内障的发展，发生率明显升高[1]。Chung等[2]报告，玻璃体切除术后1a内，白内障发生率高达75%，5a内高达95%，再行白内障手术，由于缺乏玻璃体支撑，后囊膜活动度增加及睫状环支持力下降等原因，增加手术难度和风险，预后较差。随着显微手术的发展，联合手术已经逐渐成为大多数医师的选择,并得到了极大的发展〔3，4〕。
目前临床常用的IOL材料主要有聚甲基丙烯酸酯(PMMA)、硅凝胶、水凝胶、丙烯酸等,丙烯酸作为新型的IOL材料，具有较理想的生物相容性，越来越广泛地应用于临床。本研究采用目前公认的能有效减少ACO，PCO发生率的手术操作技巧,包括小切口超声乳化技术及连续环形撕囊、皮质的完全吸除、后囊膜的抛光等，对比研究亲水性和疏水性丙烯酸IOL对IOL偏心，ACO，PCO发生的影响。
晶状体囊膜收缩和眼内填充物的推顶作用下，IOL容易发生偏心、倾斜而影响视功能。Guyton等[5]报道，IOL偏心量超过1.0mm就会影响视力。IOL的囊袋内稳定性主要取决于两方面因素：一方面是IOL襻的材料，理想IOL襻材料具有良好的韧性和弹性；另一方面取决于术中撕囊的完整性，囊袋对于IOL的居中性和稳定性起着重要的作用。
Miyake等[6]认为晶状体上皮细胞（lens epithelial cells, LECs）与IOL接触后,生物材料会刺激LECs转化，变为成纤维样细胞，进而增生、纤维化，发生ACO。结果显示ACO的发生率与IOL的亲水性有关，ACO的发生率：疏水性silicone>acrylic>亲水性Memory。AbelaFormanek等[7]临床观察也发现ACO主要发生在疏水性IOL组，认为亲水性IOL有助于LECs的增生，但不刺激LECs形变和纤维化，所以囊膜混浊轻；疏水性IOL会刺激LECs形变，出现致密的微丝性纤维化，形成前囊膜的混浊和囊膜残缘的增厚。
Hayashi等[8]认为丙烯酸材料的IOL发生PCO ,显著低于PMMA、硅凝胶材料的IOL；其次，无论何种材料IOL，锐利的方形直角边缘设计是预防PCO的主要因素。Nishi等[9]也认为锐利的方形直角边缘设计是预防PCO的主要因素，其原因在于锐利直角边缘能促使晶状体囊膜与IOL光学部紧密相贴，诱导晶状体上皮细胞产生接触抑制，同时IOL与前后囊膜也发生粘附，形成皱褶，抑制了晶状体上皮细胞的迁移，达到“无空间无细胞”的效果，预防PCO。AbelaFormanek等[10]对比了锐缘与钝缘、亲水与疏水的IOL，结果显示：锐缘的IOL能预防PCO的发生；同时还发现在疏水的IOL组PCO的范围要轻于亲水的IOL。可能的原因是亲水性IOL引起晶状体囊袋的收缩力较弱，导致晶状体上皮细胞得以在晶状体囊袋的间隙迁移，形成PCO。
我们观察到两种IOL均与囊袋紧密黏附，随时间的推移逐渐在晶状体边缘出现不同程度的纤维素性增殖膜，甚至发生严重的ACO，PCO。IOL的偏心两组间无统计学差异,术后ACO Cflex组轻于SA60AT组，而PCO SA60AT组轻于Cflex组。其主要原因可能是不同丙烯酸材料，在硅油黏附、细菌黏附、蛋白吸附等方面的生物学性状会存在差异，而这些性状与IOL植入术后的炎性反应、囊膜混浊等并发症密切相关。同时我们观察到联合手术后IOL的偏心，ACO，PCO还与眼内填充物种类、填充时间及患者原有疾病（如糖尿病、葡萄膜炎）相关。气体和硅油填充明显增加了后发性白内障的发生率，尤其是硅油(13眼)，糖尿病患者的后发性白内障发生率及严重程度也明显增加(7眼)。
手术主要并发症包括角膜水肿、前房纤维素性渗出、虹膜后粘连、一过性高眼压、继发性青光眼、复发性视网膜脱离等,均为联合手术的常见并发症。联合手术的时间较长,操作步骤较多,对角膜损伤较大,术后角膜水肿和纤维素性渗出会相应增加。Mittra等[11]认为一过性高眼压的原因包括：术后纤维素性渗出或炎性产物堵塞前房角使房水流出障碍；硅油引起瞳孔阻滞、虹膜晶状体隔前移；膨胀气体膨胀导致气体容积增大及虹膜晶状体隔前移都可引起眼压升高；另外,术中眼内电凝、光凝、巩膜冷凝,术后出血、皮质类固醇激素应用、散瞳和俯卧位也会导致眼压升高，因此术后一过性高眼压可能是单因素也可能为多因素的综合作用。李惠玲等[12]认为复发性视网膜脱离也为多因素所致,初次视网膜脱离的范围、PVR严重程度、玻璃体切除手术、裂孔与加压嵴的关系、新裂孔形成、原裂孔活化等为易发因素。
本研究表明两种人工晶状体应用于联合手术治疗玻璃体视网膜病变合并白内障安全、有效。预防ACO,Cflex组略优于SA60AT组，而预防PCO,SA60AT组略优于Cflex组，但其作用还有待于长期观察。
【参考文献】
1 Suzuki Y, Sakuraba R, Mizutani H, et al. Postoperative refractive error after simultaneous vitrectomy and cataract surgery. Ophthalmic Surg Laser 2000;31(4):271275
2 Chung TY,Chung H,Lee LH.Combined surgery and sequential surgery comprising phacoemulsification,pars plana vitrectomy,and intraocular lenses implantation:comparision of clinical outcomes. J Cataract Refract Surg 2002;28(11):20012005
3柳林,高玉.硅油取出联合二期后房型人工晶状体植入术.国际眼科杂志 2007;7(4):1003 1005
4高玉, 柳林.HEINE 视网膜计预测硅油填充眼硅油取出联合IOL 植入术后视力的临床研究.国际眼科杂志 2007;7(3):716 717
5 Guyton DL, Uozato H, Wisnicki HJ. Rapid determination of intraocular lens tilt and decentration through the undilated pupil. Ophthalmology 1990;97(10):12591264
6 Miyake K,Ota I,Miyake S, et al. Corrrelation between intraocular lens hydrophilicity and anterior capsule opacification and aqueous flare. J Cataract Refract Surg1996;22(1):764769
7 AbelaFormanek C,Amon M,Schauersberger J, et al. Results of hydrophilic acrylic, hydrophobic acrylic, and silicone intraocular lenses in uveitic eyes with cataract: comparison to a control group. J Cataract Refract Surg 2002;28(7):11411152
8 Hayashi K, Hayashi H, Nakao F, et al. Changes in posterior capsule opacification after poly(methylmethacrylate), silicone, and acrylic intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg 2001;27(6):817824
9 Nishi O,Nishi K,Wickstrom K.Preventing lens epithelial cell migrationusing intraocular lenses with sharp rectangular edges. J Cataract Refract Surg2000;26(10):15431549
10 AbelaFormanek C, Amon M, Schild G, et al. Uveal and capsular biocompatibility of hydrophilic acrylic, hydrophobic acrylic, and silicone intraocular lenses. J Cataract Refrat Surg 2002;28(1):5061
11 Mittra RA, Pollack JS, Dev S, et al. The use of copical aqueous supprestants in the prevention of postoperative intraocular pressure elevation after pars vitrectomy with long actinggas tamponade. Ophthalmology 2000;107(3):588592
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