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3讨论
难治性青光眼是眼科临床治疗的棘手问题，由于眼局部情况非常复杂，多次手术或外伤使结膜、筋膜、巩膜、房角等结构受到严重破坏，明显影响了常规的滤过性手术的手术部位选择和滤过效果[3]。目前主要的治疗手段是植入青光眼阀门装置，阀门管植入术虽有效，但由于阀门是非生物性材料，术后会引起机体的免疫排斥反应，易导致巩膜瓣溶解、坏死，滤过口瘢痕化，引流管口阻塞等并发症。远期手术效果均不理想。因此，寻找出一种能将排斥反应和纤维过度增生降到最低的手术方法尤为重要。
我们将自体兔耳静脉移植到前房与赤道后球筋膜下，使房水通过自体兔耳静脉引流到赤道后筋膜下，此处手术创伤轻、远离容易疤痕化的角膜缘区域[4]。通过组织液之间的滤过和重吸收机制被结膜中的毛细血管重吸收进入体循环，起到引流房水的作用。静脉血管具有引流功能的先决条件是：移植的血管必须成活。移植血管成活的依据有：（1）组织块移植，我们取材的自体兔耳静脉包括主干和分支，而且还带有血管周围的组织，组织块的移植提高了移植兔耳静脉血管的成活率；（2）新生血管生长，把兔耳静脉异位移植后由于血液的供给中断，使静脉处于缺氧状态，缺氧可活化缺氧诱导因子，上调血管新生基因，特别对血管内皮生长因子的作用最强，几分钟便可使其分泌增多30倍[5] 。促移植血管周邻近的毛细血管向移植血管的中心部位生长，为移植的静脉血管供血供氧，使其成活。（3）房水来源于血浆，因为房水循环始发于眼的睫状毛细血管,终于睫状前静脉和涡静脉,所以房水循环是血液循环派生出来的。房水具有维持眼内压、营养角膜、晶状体、玻璃体并清除上述组织代谢产物的功能。因此，房水也可为移植的静脉血管提供基本营养物质和清除静脉组织的代谢产物。
我们采用兔耳自体静脉血管移植引流房水主要是由于自体静脉引流房水的机制与正常眼小梁网途径引流房水的机制非常相似。正常小梁网房水循环途径：睫状体上皮细胞产生房水→后房→瞳孔→前房→Schlemm管→集液管→房水静脉→睫状前静脉→体循环。我们用兔耳自体静脉血管引流房水的循环途径：睫状体上皮细胞产生房水→后房→瞳孔→前房→自体兔耳静脉→结膜毛细血管→体循环。当我们只看两条途径的始末端时会发现：如果把房水看成是一种特殊的组织液，那么房水的生成与重吸收和正常组织液的生成与重吸收相同。即：组织液在毛细动脉血管端产生，通过毛细静脉血管端被重吸收回体循环。以上两途径的房水生成都是睫状体上皮细胞，而睫状体本身就由一团毛细血管和其中的各种间质细胞组成。房水在小梁网途径的重吸收部位是房水静脉；实验组房水的重吸收部位是结膜毛细血管。我们可以把以上两条途径的房水看做在睫状体的毛细血管产生，经过一定的途径后最终在毛细血管静脉端被重吸收入体循环。虽然以上两条途径重吸收房水的血管名称不同，但实质上都是通过远端毛细静脉被重吸收。因此，我们用自体兔耳自体静脉血管移植引流房水具有合理的房水引流机制和解剖基础。
我们用自体兔耳自体静脉血管移植引流房水如何避免引流过畅导致的浅前房呢？正常组织液的重吸收与4个因素有关：血浆胶渗压、组织间胶渗压、毛细血管压、组织液静水压。其中血浆胶渗压和组织液静水压是组织液重吸收的动力。组织间胶渗压和毛细血管压是组织液重吸收的阻力。在本实验中，实验动物为健康家兔，所以血浆胶渗压变化不大，可忽略不记；我们把房水视为特殊的组织液，那么组织间胶渗压由房水中蛋白含量决定，而房水中蛋白含量仅为血浆蛋白含量的1/400～1/300，因此组织间胶渗压也可忽略不记。由于此时从前房引流到结膜下的房水充当组织液，那么此时结膜下的组织间静水压就约等于前房内的压力。在忽略血浆胶渗压和组织间胶渗压的情况下，组织液（也就是通过自体兔耳自体静脉血管引流到结膜下的房水）的重吸收只与毛细血管静脉端压力和组织液的静水压（也就是前房内的压力）有关，只有当毛细血管静脉端压力小于组织液的静水压，组织液才能被重吸收进入体循环。在本实验中，只有前房内的压力大于毛细血管静脉端压力，房水才能被重吸收，家兔毛细血管静脉端压力是（12～18mmHg），因此只有当前房内压力>12～18mmHg时，房水才能被引流出来，所以，本实验能有效避免浅前房及前房塌陷。
我们用自体静脉移植引流房水，因为自体组织不会引起机体的免疫排斥反应，因此能有效降低引流物被包裹的几率。术后可通过多条途径实现抑制手术区瘢痕形成：①房水抑制瘢痕的功能：眼角膜基质纤维母细胞、角膜基质层的角膜细胞能分泌IFNγ，研究表明[6]IFNγ是创伤修复与瘢痕形成过程中的一种负性调节因子,IFNγ可以抑制瘢痕成纤维细胞的生长增殖、胶原合成以及胶原纤维凝胶的收缩；②血管内皮细胞能合成分泌IL11，IL11能使B细胞增殖合成释放IFNα,IFNα能抑制成纤维细胞生长。机制为下调cmyc，cfos和生长因子受体表达，使细胞停滞于G0/G1期[7]；③手术创口区毛细血管损伤后，组织型纤溶酶原激活剂活性升高使纤溶酶和基质金属蛋白酶激活，基质金属蛋白酶可降解细胞外基质（ECM）的胶原成份，阻止ECM成分过多堆积，从而使术区伤口愈合瘢痕化减轻。
本实验中的房水引流装置与其他的引流装置的不同点：目前应用的各种引流物都属于非生物性材料或异体组织，具有免疫原性，会引起机体的免疫排斥反应；各种异体引流物或引流装置经过一定处理后直接放入眼表或眼内，这些非生物性材料直接与眼组织接触，不但无法减轻免疫系统对其的攻击和排斥反应，而且加重局部的炎症反应，导致术区结膜过度增生包裹引流管。大大降低手术的成功率。本实验用家兔自体的耳静脉和固定后的自体兔耳正中动脉制成引流管，因为家兔自体的耳静脉和固定后的自体兔耳正中动脉属于自体组织，不会引起严重的炎症反应和被排斥反应，有效提高手术的成功率。我们通过染色剂引流观察发现，自体静脉移植到前房和球筋膜下后，86.6%的兔耳静脉具有房水引流功能，10%由虹膜阻塞引流口导致的房水引流失败主要由于术中操作不适（静脉引流物反复进出前房和引流物固定不牢固）所致，可通过提高手术操作减少其发生。3.3%由于结膜过度增生包裹阻塞静脉的出液端，可在结膜下注射250mg 5氟尿嘧啶0.1mL+2.5mg地塞米松0.1mL来减轻结膜增生。
【参考文献】
1孟娜,任百超.青光眼房水装置的研究进展.国际眼科杂志 2005;5(4):715718
2高殿文,高为,聂庆珠.脐带动脉管在难治性青光眼手术中的应用.中国医科大学学报 2001;30(2):117118
3许贺,徐丽.Ahmed青光眼阀植入及其联合手术治疗难治性青光眼的临床观察.国际眼科杂志 2007;7(2):563565
4 Lioyd MA, Baerveldt G, Heuer DK, et al. Initial clinical experience with the Baerveldt implant in complicated glaucomas. Ophthalmology 1994;101(4):640650
5温进坤,韩梅.血管平滑肌细胞.第1版.北京:科技出版社 2005:348349
6杨松林,何清濂,林子豪,等.γ干扰素对瘢痕成纤维细胞的生物学作用.中华整形烧伤外科杂志 1998;14(2):107111 上一页 [1] [2] |
