青光眼             2740                                      AB0583

    青光眼滤过术后双眼恶性青光眼一例

    张黎明   管怀进

    南通大学附属医院眼科  226001

    患者，女，40岁。因双眼视物模糊，发作性眼胀二年，加重一年,于2005年11月18日入院。视力：右眼0.6，左眼1.0，双眼角膜清亮  。前房深度：右眼2.222mm，左眼2.276mm。眼压：右眼38mmHg，左眼34mmHg。视野：右眼呈管状视野，MD-29.78dB；左眼大致正常，MD-3.64dB。眼轴：右眼21.78mm，左眼21.44mm。右眼杯/盘0.8，左眼杯/盘0.4。入院诊断为双眼慢性闭角型青光眼。给予0.5%噻吗心安眼水，每日两次；醋氮酰胺0.25，每日两次；同时口服小苏打。于入院后第三天，双眼眼压控制正常,为15mmHg，行右眼小梁切除术。术后右眼阿托品散瞳，0.3%典必殊眼液每日三次，左眼点用0.5%噻吗心安眼液，加用1%毛果芸香碱点眼，每日三次。全身用青霉素、地塞米松静脉点滴。术后右眼前房恢复正常。右眼术后第7天视力恢复0.8。左眼行小梁切除术，术后用药同右眼。术后第二天左眼前房轴深1CT，周边呈裂隙状。即给予20%甘露醇250ml，静脉滴注。术后第三天，左眼Ⅲ 浅前房，瞳孔中等散大，眼压40mmHg，有睫状体部压痛,B超检查未见脉脱，UBM检查:虹膜和晶状体广泛接触,后房完全消失,晶状体虹膜隔极度前移, 睫状体被动牵拉变为细长型且 向前移位,诊断为恶性青光眼。予球旁注射甲基强的松龙20mg，20%甘露醇250ml静脉点滴。第四天前房浅Ⅱ ，眼压17mmHg。第六天左眼前房仍浅Ⅱ 晶体前有纤维样渗出，眼压15mmHg，视力0.5。第九天前房轴深2.5CT，虹膜与角膜广泛前粘连，周切口可见，眼压12mmHg。科内讨论建议患者手术治疗，患者拒绝。患者左眼术后第10天，也就是右眼术后第17天，右眼视力突降为0.04，浅前房Ⅱ ，眼压37mmHg，诊断为右眼恶性青光眼。左眼维持原状，无改变，即给予抢救措施。经一天治疗，右眼视力0.6，前房轴深2.5CT，鼻侧前房形成，颞侧前房极浅，呈裂隙状， 瞳孔散大。左眼于术后第15天再次无前房，眼压40mmHg，即行白内障超声乳化后房型人工晶体植入，植入Alcon 28.0D人工晶体。左眼超乳术后第一天视力达0.8，前房形成正常，有浮游细胞，给予0.3%典必殊眼水，阿托品眼水，安妥碘结膜下注射，术后第三天行 YAG人工晶体后囊膜，玻璃体前界膜切开。术后第7天右眼视力1.0，左眼视力0.8，前房正常深浅，眼压12.25mmHg。出院。出院后来门诊复查时双眼正常，于出院后19天，右眼再度发生无前房，视力：右眼0.02，左眼1.0；眼压：右眼43.38mmHg，左眼12.23mmHg；右眼角膜上皮水肿，前房消失，给予20%甘露醇250ml静脉滴注。入院后第2天，左眼前房变浅，虹膜后粘连，周切口处有纤维膜样覆盖，即YAG于12点、6点虹膜周边切口，前房加深。第三天右眼行白内障超乳，植入Alcon 27.0D人工晶体。术后第1天，右眼正常，左眼发生人工晶体夹持，再行YAG双眼晶体后囊膜、玻璃体后界膜切穿，右眼术后良好，左眼于右眼术后第6天再次无前房，再次发生恶性青光眼，即行玻切术。术后双眼点用0.3% 典必殊 ，美多丽、阿托品。于术后第7天终于出院。出院时视力右眼0.8，左眼0.8，眼压12.33mmHg。出院后随访3个月，双眼视力1.0，眼压13.0mmHg，前房正常深浅，人工晶体在位。

    讨论1．现代恶性青光眼的概念是任何原因导致房水不能由后房进入前房排出，房水逆流聚积于玻璃体腔，导致晶体虹膜膈前移，前房变浅，房角关闭，眼压升高的恶性循环。阻滞的部位包括晶体阻滞、睫状体阻滞、瞳孔阻滞和房角阻滞。其中晶体阻滞是最重要的部位之一[1，]。恶性青光眼可用药物及手术治疗，过去常规的手术方法是晶状体摘除后巩膜切开和前房注气术或经睫状体扁平部穿刺抽吸。随着现代白内障手术的不断发展，通过超声乳化白内障摘除加后房型人工晶体植入可以有效地打断恶性青光眼的发病机制、房水逆流的恶性循环，从而达到有效控制眼压，恢复前房的目的。为恶性青光眼的治疗开拓了新的道路。葛坚等[1]报道16例通过超声乳化白内障摘除植入后房型人工晶体治疗恶性青光眼获得满意效果。本例患者UBM检查显示无睫状环阻滞现象，也进一步证实睫状环阻滞现象不是唯一的发生机制。通过超声乳化白内障摘除植入后房型人工晶体，其中一只眼获得满意效果。

    2．人工晶体植入术后也可能发生恶性青光眼，这是超乳术后少见的并发症。国内近年有多次报道，其发生机制尚不清楚，可能与解剖因素，如小眼球、浅前房、窄房角有关。多数学者认为主要有以下发病机制：⒈术后的炎症反应导致睫状突与玻璃体的粘连和房水的反向流动；⒉手术创伤，玻璃体形成水囊，人工晶体及完整的晶状体后囊膜作为一个屏障，阻碍了房水向前流动，导致人工晶体-虹膜膈前移[2]。本例患者眼轴长为21mm，房角窄，人工晶体植入术后炎症反应重，虹膜周切口及晶体后囊膜玻璃体前界膜激光孔被渗出膜覆盖，阻碍了房水向前流动，玻璃体切除术能解除睫状突与玻璃体的粘连，继而减轻后房压力。切除玻璃体前界膜及基底部玻璃体，可达到重建房水流出通道，防止房水逆流。

    总之，青光眼术后要注重局部抗炎治疗，双眼手术间隔期应尽可能长，以免双眼反复发生葡萄膜炎症反应，一旦发生恶性青光眼，要先行B超和UBM检查[3]，了解发病的可能因素，选择用大剂量高渗剂，睫状体麻痹剂，抗炎等药物治疗，恶性青光眼约50%通过药物治疗有效。药物治疗无效时可行超声乳化白内障摘除后房型人工晶体植入，能取得良好的效果，只有在这些治疗均无效时再行玻璃体切除术，采取治疗措施及时，可挽救患者视力。

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